儿童适应行为评定量表

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1、儿童适合行为评定量表（城市本）湖南地图出版社出版儿童适合行为评定量表评定日期年月日（城市本）出生日期年月日实龄年月日家庭通讯处幼儿园、学校名称 评定地点评定结果：智力测验结果评定者运动生活语言取向责任时空劳动经济独立因子认知因子社会自制因子ADQ粗分T分粗分T分粗分T分J10010090I8070I60I50908070605040r u iIiiI|iI|IIIIIPVIII111I1130:IiiikIHII20II|i|1ikIIlihII iiiirii10 IpIpIjlII403020101 4.双手控制水平（选择所有合适项）3双手能抓住一个排球或篮球2手举过肩能投球1单手能抓起被

2、子0 能用大拇指和其他手指抓握5. 走和跑%i1 运动 生活 语言 取向 责任 时空 劳动 经济 %i1 评定结论： 一、感觉运动1. 视觉（在矫正之后）（选择一项）看东西有无困难看东西有点困难看东西很大困难 没有视力2. 听觉（在矫正之后）（选择一项）（选择所有合适项）听力无困难3能自己行走1听有点困难2能自己上下楼梯1听有很大困难1跑步很少摔跤1没有听力0 能跨、蹦或跳1能自己双脚交替步行下楼1 3.肢体功能6.身体平衡（选择所有合适项）（选择一项）右上肢使用好1要求用脚尖站立可达10秒钟以上5左上肢使用好1要求用单脚站立可达2秒钟以上4右下肢使用好1双脚站立不用扶3左下肢使用好1 站立要

3、扶2坐不要扶1坐不稳或只能卧位0口感觉运动分量表得分 一、生活自理1.饮水2.餐具使用技巧（选择一项）（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出3准确和熟练的使用筷子和调羹6不需要协助能熟练地从杯能用筷子挟和传递食物5或碗里喝水2能用筷子进食，溅出很少4不需要协助能从杯里或碗能用筷子进食，溅出很多3里喝水，但大量溅出1能较熟练的使用调羹2不给予协助，则不能从杯只能使用调羹进食，溅出很多1里或碗里喝水0用手抓进食或必须喂03.排便训练被脱衣服时能伸手伸脚（选择一项）给予配合1大小便从不出问题（尿床、尿裤或排便地点不恰当）4完全靠别人脱衣服0白天大小便从不出问题37.穿鞋和脱鞋白天大小便偶尔出冋题2（选择所

4、有合适项）白天大小便频繁出问题1穿鞋左右准确1白天、晚上大小便均出问题0自己系鞋带1自己解鞋带14.排便自理水平（选择所有合适项）自己脱鞋1大小便时自己脱裤子18.洗手洗脸自己蹲（坐）便器（茅坑）1（选择一项）准确使用手纸1完全自己洗手洗脸，洗得干净便后自己穿上裤子、衣服等1（打水、洗、使用肥皂等）4自己能洗手洗脸、拧干毛巾35.穿衣服自己能用清水洗手2（选择一项）5自己能擦手和脸1自己能穿各种季节衣服完全靠别人洗擦手脸0稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服49.洗澡在提醒下自己能穿夏大衣服（选择一项）自己扣衣服（拉链、扣子等）3自己准备和完成洗澡6在协助下东拉西扯地穿所有衣服2不需要提醒和协助、

5、自己4.被穿衣服时能伸手伸脚， 给予配合1完全靠别人穿衣服06.脱衣服（选择一项）自己能脱各种季节的衣服5稍加提醒、自己能脱各种季节的 衣服4在提醒下自己能脱简单的衣服 自己解扣子、拉链等3在协助下解和脱绝绝大部分衣服生活自理分量表_二、语言发展洗擦整个身体5在协助下自己可洗擦部分身体4在提醒下能恰当地擦洗整个身体3洗澡时能试着自己打肥皂2别人协助洗澡时合作1完全靠别人洗擦身体0口10.综合自理水平（选择所有合适项）睡觉前主动上床、自己盖被子1自己能整理床铺12自己能处理简单外伤，如包扎割破的手指0口2.1.发音清晰度（选择所有合适项）讲话声低、弱、耳语或难听到讲话缓慢、拖拉或吃力 讲话急骤、

6、加速或突促 讲话停顿 吞吐或其他不正 常中断 理解指导语 （选择所有合适项） 能理解前后上下左右这 类方向位置指导语1 4-5.6.3.能理解先做什么、后做什么这 类顺序指导语1能理解做不做、去不去这类需 要决定的指导语1计数7.（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46= ？能计数10个以上的物体或实行 个位数加减法4能按顺序数到103由念“ 12”而计数两个物体 能区别“多”和“少” 完全不理解数的概念 复合句 （选择一项） 能用“因为所以”、“虽然108.但是“等构成复杂句3能用“为什么”、“怎么”、“什么”等词提出问题2只能将简单句子1只能讲一些原始短句或词0能识数字和挑读10个以上

7、正楷字 1对话（选择所有合适项） 能讲“请”、“谢谢”这类 礼貌语1能像来彷客人交谈家人去向 或问清来访事由1能和别人谈论或辩论某些事请，=如体育、家庭、集体活动等1词使用（选择一项）能较准确地用词描述一件完整事件 描述事物时，能讲人、物的名称 能讲熟悉的人与物的名称2能讲几个简单的词，如爸爸、 妈妈、饭、菜等1 无词语或几乎无词语0书写（选择一项）作文、书信恰当。能够理解5能书写短小纸条或记日记（100 个字以上）4能书写50个字以上的短语 3 能书写10个字以上的句子2能书写自己的姓名1 不能几乎不能书写0阅读（选择一项）能阅读一般小说、文章（初中程 度）5能阅读故事情节不复杂的小说或 文

8、章（高年级小学水准）4能阅读简单故事、笑话或连环画文字解释3讲得通道理1识字少于10个或不识字9.综合语言功能（选择所有适合项）别人讲话时有恰当的反应 谈吐一般合情理1娱乐性地阅读一些书、报或杂志1几乎没有困难地复述一个故事1能准确的填写就业、升学等表格里主要项目1四、个人取向语言发展分量得分对事物没有兴趣1 注意力（选择一项）能集中注意有目的的话动如游戏、 听课或阅读等达到15分钟以上4 能集中注意有目的的活动至少15分钟3能集中注意有目的的活动至少5分钟2集中注意有目的活动不足 5分钟1 集中注意有目的活动不足 5分钟0行动迟缓拖拉1 6- =4.持久性（选择所有合适项） 做事容易灰心丧气

9、、难以持久1易从一项活动变到另一项活动1因为浪费时间而经常不能按时完成任务1不必要地依赖他人的协助12 .始动性5.业余活动（选择一项）（选择一项）主动发起绝绝大部分自己的活动，业余活动组织较复杂，如外出如游戏、劳动等3体育比赛、文艺汇演等3经常询冋有什么事可做或关心有类似绘画、绣花、集邮、钓周围所发生的事情2鱼、下棋或打扑克等爱好2只要被要求，则愿意参加活动1有如看电视、电影或听歌等对指定活动不合作，如乱丢组织简单的业余活动1玩具或无所事事0无业余活动0口3.被动性6.就餐习惯（选择多有合适项）1（选择所有合适项）做事被动狼吞虎咽1没有大的愿望1饮食无节制，如吃得过饱、贪吃等1食物洒在坐上或

10、地板上19.衣服管理习惯偏食、刁食1（选择所有合适项）从别人碗里拿食物1把鞋子放在恰当的地方1吃东西太快或太慢1把衣服整齐地放在衣柜或用手玩弄食物1箱子里1经常碗里剩下饭采1 8- =不需提醒，自己能拍打衣服 上灰尘或擦去鞋上灰尘17.卫生习惯不需提醒，衣服脏了自己换（选择所有合适项）下来1身上发出令人不快的气味1不需提醒，把脱下来的衣服自己经常不主动换内衣 如果不注意或不提醒，身1挂起来或放在恰当的地方1 上经常很脏110.学习与劳动习惯一般自己不剪指甲1 4- =（选择所有合适项）粗心大意、工作马虎1完成任务需要持续鼓励或督促1 3- =8.更衣习惯（选择所有合适项）不爱惜工具1拖拉、时做

11、时停13不经常鼓励便不能完成任务 无明显理由迟到、早退或 缺席1对所吩咐的工作经常抱怨、发牢骚1 6-自己不能根据当地习惯恰当选择衣着1衣着完全部分场合1自己不主动按气候更换衣着1 3-= =11个人取向分量表得分 三、社会责任1. 和他人交往（选择一项）在集体活动中主动和别人 往，相处融洽3能与别人有短时间交往，如 交换玩具、显示自己物品 2 当亲人在场时，被动地对别 人交往要求做出反应1对别人没有反应0口2 .集体活动（选择一项）4 .自私（选择所有合适项）不遵守集体活动规则，如拒绝排队1不愿和别人分享食物、玩具等1如果不合其意，则发怒、生气等1一般不愿意协助别人1 4-5. 了解别人（选

12、择所有合适项）了解家里人如姓名、年龄及职业等 1 初家里人外，还理解别人（三人以上）1知道周围人（如邻居）的名字（三人以上）1知道所理解的人一些情况如职业 地址等1知道不常遇见的人名字（二人以上）16 .一般责任感（选择一项）承担很大责任，做事特别努力 总是参加指定活动3为承担责任做了努力，有理由 肯定能够参加指定活动2不努力承担责任，不能肯定能 够参加指定活动1发起集体活动（领导及组织） 自发地、积极地参加集体 活动（主动参加者）2如果被鼓励，则能参加集 体活动（被动参与者）1不参加集体活动03. 助人（选择一项） 经常主动协助别人2如果被请求，则愿意协助 别人1从不协助别人0不承担责任，不

13、能参加任何 指定活动07. 社会成熟（选择所有合适项） = 过度熟悉陌生人1惧怕陌生人1为交朋友可做任何事1经常牵别人的手或挽着别人的肘1 4-8. 保管个人物品（选择一项）总是照管个人物品，而 且非常可靠3经常照管个人物品，而且非常可靠2很少照管个人物品，而且不太可靠1不照管个人物品，没有责任心09. 替别人着想（选择所有合适项） 显得对别人的事情有兴趣 照看别人的物品、小孩等 需要时指导或管理别人的 事情1能体谅家里人或周围人的 心情11（例如太11火车1社会责任分量表得分六、时空定向1.外出（选择一项）自己可往返于近街或近村 自己可往返于同街或同村 自己可到近邻家串门懂得时间不同表示法，

14、如“ 9: 45 “是“ 10点差一刻” 能根据周围人物或动物活动估 计时间 根据天气估计时间 阳、月亮灯）3. 交通工具（选择所有合适项） 自己能利用简单交通工具 如自行车到达目的地 可单独乘直达车（地铁、公 共汽车或出租车）到达目的地 时空定向分量表得分七、劳动技能1.准备就餐（选择一项）就餐前能做好全部准备就餐前盛饭上菜就餐前能准备碗筷就餐前什么也不做只要出家门就迷路10.时间概念（选择所有合适项） 看钟表说出时间，准确 到分钟1懂得时间间隔如“ 3点 半至4点半” 可单独乘需多次换车的汽车、 或轮船外出旅行4.综合定向功能 （选择所有合适项） 能单独上街或赶集而不迷路 能单独上学1能去

15、邮局发信或购邮票 能去附近医院、就诊或找到 医生家里1可单独去当地娱乐场所如电影 院、体育场等4. 洗折衣服（选择所有合适项）能洗手帕这样的小东西能洗衣服经常折叠衣服又是能熨衣服1洗得很干净113灶或2倒垃圾2. 房间卫生（选择一项）能很好地打扫房间，如扫地、 抹家具或整理房间等 能打扫房间，但不彻底 不打扫房间3.一般家务（选择所有合适项） 碗、碟洗得好 床铺得整齐 需要时能协助做家务 常规做家务7.职业工作（选择一项）能从事需要极其的工作如 车间或缝纫等65. 洗餐具（选择一项） 能选易破碎的餐具， 能洗不易破碎的餐具 不洗餐具06. 作饭菜（选择一项）能制作一份完整的可口饭菜 可作一些简

16、单的食物如炒鸡 蛋或煮饭等2可准备一些不用炒或煮的食物 如冷饭、熟食等 不能准备任何食物 自己会烧水沏茶 会使用煤气、煤（柴） 电炉烧水 能从事搬运、拖地板、会修理简单的家具电器如自行车、木器等5能用小刀削去水果或蔬菜皮4劳动技能分量表得分_八、经济活动等简单工作1不能从事任何工作01 .差遣3.（选择一项）自己能上商店选购各种日用品34不用仔细交待，能完成 简单购物任务2要仔细交待，才能完成 简单购物任务1不能接受购物差遣0口2.钱管理4.（选择一项）能单独去银行办理存、取 钱手续，一般不出差错4能单独上街购物，知道正 确地找零钱3能识别常用的几种图案的 纸币和硬币，知道面值2在关照下能购物，但知道找购物技巧（选择一项）能够购买所有自己的衣服5能购买自己衣服的绝绝大部分附属品自己只能买一些小东西如糖果、饮料等3稍微关照下便能购物2密切关照下能购物1自己不能购物0理财技能（选择所有合适项）为了某一目的，能保存钱或纪念币1花钱有计划1能控制自己的主要花费1自己能准确地结算车、船、伙食费等1零钱不使用钱0口经济活动分量表得分（城市版）儿童适应行为评定量表姚桥 龚耀先 编制湖南地图出版社出版 湖南医科大学印刷厂印刷 版权所有翻版必究ISBN 7-80552-133-6/K.129