Når noget går galt, især i en stor organisation, kan der være et instinkt til at pege fingre og skifte skyld. Dette er nok ikke den bedste måde at forhindre, at problemet opstår i fremtiden. Sakichi Toyoda, grundlæggeren af Toyota Motor Company, udviklede "5 Whys" -processen, en form for grundårsagsanalyse, til at identificere og løse problemer, der opstod i virksomheden. Det er siden blevet bredt vedtaget som en del af Lean Manufacturing, Kaizen og Six Sigma-metoden.
Enhver, der nogensinde har været omkring en treårig, vil straks genkende grunde til en 5 Whys forespørgsel. Som navnet antyder, er analysens hovedarbejde at holde spørgsmålet "hvorfor?", Indtil årsagen til et problem er nået. Der er ingen regel, at du skal stoppe ved fem, men normalt inden for fem gentagelser er nok.
Før du kan spørge, hvorfor et problem opstod, er det nødvendigt at artikulere, hvad problemet er. Problemet skal være så specifikt som muligt uden at oversimplificere det. Denne specificitet hjælper med at sikre, at alle kan blive enige om, hvad problemet rent faktisk er og undgå blinde mænd og elefant situationer.
Ud over at bare være enige om, hvad problemet er, skal alle involverede, i hvert fald på et grundlæggende niveau, forstå, hvad problemet er. Hvis formuleringen af problemet er for teknisk, kan forespørgslen muligvis ikke omfatte alle ved bordet. Hvis det er for vagt eller bredt, bliver forespørgslen forvirret og uproduktiv.
Når problemet er blevet artikuleret, begynder forundringen. Som navnet antyder, er dette hjertet af undersøgelsen. Begynd med problemet, spørg hvorfor det skete. Problemet er en effekt, forsøge at artikulere årsagen til det.
Det er vigtigt, at denne proces tages langsomt. Hoppe til konklusioner inviterer fejl og risikerer konflaterende symptomer og årsager. Når den er færdig, vil hver forbindelse logisk blive lyd, og grundårsagen kan spores til problemet ved en række "og derfor" udsagn.
Det er nødvendigt, at hver "hvorfor" bliver besvaret med en årsag, der både er nødvendig og tilstrækkelig til at forårsage det foregående trin. "Nødvendigt" betyder, at effekten ikke ville ske, hvis ikke for årsagen. "Tilstrækkelig" betyder, at årsagen er tilstrækkelig til at få effekten til at ske selv. Hvis der ikke er nogen entallig årsag, kan det være nødvendigt at forfølge to parallelle undersøgelser eller overveje at anvende en anden fejlfindingsmetode.
Efter fem (eller så) iterationer af "hvorfor?" Bør der nås en årsag. Hvis analysen er gennemført korrekt, vil eliminering af denne grundårsag forhindre fejlen i fremtiden. Dette kan kontrolleres ved at starte med hovedårsagen og arbejde tilbage op i årsagskæden.
Grundårsagen bør altid pege på processen. Dette er et vigtigt, men ofte overset aspekt af 5 Whys-metoden. Et fælles ordsprog i denne vene er: "Folk mislykkes ikke, processer gør". På samme måde er det ikke nyttigt at pege på de grundlæggende årsager, der er ude af vores kontrol, som at bebrejde problemet på en tornado. Processer er inden for vores kontrol. Hvis den opnåede årsag ikke kan ændres eller ikke er en proces, skal du fortsætte med at spørge, hvorfor indtil en levedygtig årsag er identificeret. I tornado-eksemplet kan det næste svar på "hvorfor?" Være: "Vores nød- og beredskabsprocedurer tog ikke tilstrækkeligt hensyn til naturkatastrofer."
Undersøgelsen afsluttes ved at formulere og anvende modforanstaltninger. Disse skal skelnes fra enkle "løsninger". En løsning løser dette tilfælde af problemet, men er kun en behandling, ikke en kur. Modforanstaltninger er mere robuste og består af et sæt foranstaltninger, der har til formål at forhindre årsagen til at forekomme igen.
Hvis den planlagte modforanstaltning ikke er mulig, spørg "hvorfor?". Det kunne være, at du ikke rigtig har identificeret en årsag, der er under din kontrol. Hvis modforanstaltningerne er dyrere eller tidskrævende end at behandle problemet, kan du prøve at omforme det. Modforanstaltninger skal gøre så få ændringer som muligt, samtidig med at man eliminerer grundårsagen.
De 5 Whys kommer ud af Toyotas filosofi Genchi Genbutsu (現 地 現 物), ofte oversat som "gå og se". Dette skyldes, at i modsætning til nogle andre grundårsagsanalyser er 5 Whys ment at stamme fra de mennesker, der er tættest på processen. Det kræver ikke særlige færdigheder, eller statistisk træning, kun kendskab til den pågældende proces. Selv lægfolk kan udføre analysen, med lidt hjælp fra eksperter eller referencematerialer.
Det er afgørende, at folk spørger "hvorfor?" Være de mennesker, der kender systemet, der er brudt. Hvis de mennesker, der gennemfører undersøgelsen, ikke er bekendt med processen, vil de ikke være i stand til at opbygge en robust årsagskæde. Dette betyder ikke, at ledelsen bør udelukkes fra en 5 Whys forespørgsel; de har brug for at forstå, hvad der gik galt, og er vigtige interessenter i udformningen og indførelsen af modforanstaltninger. Forvaltningen skal dog træde tilbage og tillade domæneeksperter at lede analysen.
Sporing af problemer tilbage til deres grundårsag er en iboende fortællingsproces. Hver begivenhed i årsagskæden er forbundet, og bør skabe en sammenhængende fortælling. Storyboards tjener denne indsats som tænkningshjælpemidler, men også for at kommunikere til interessenterne, hvad der gik galt, og hvordan det vil blive rettet. Da grundårsagen altid er en proces, og modforanstaltninger skal udformes for at forbedre denne proces, vil resultatet af en streng 5 Whys forespørgsel være en fortælling om, hvordan problemet aldrig vil ske igen.
哆哆女性网镇江区号疯狂中文网松花湖起名字姓刘四字www56.com陀思妥耶夫斯基女性向av美妆公司起名紧固件公司起名大全优惠券名称怎么起明星儿子起名有没有免费起名称软件网上花钱起名可信吗中纪委女孩起英语名字牛小孩起名内蒙古邮编汤面馆起什么名字好呢?江苏教育电视台塔罗在线占卜狐妖小红娘尾生篇氵字旁什么字有哪些字起名字好央行逆回购名典网起名网店铺起名 笔画石家庄生活频道卖米线起什么名字好高中周记太阳能公司名字起名大全梦想小镇起名淀粉肠小王子日销售额涨超10倍罗斯否认插足凯特王妃婚姻不负春光新的一天从800个哈欠开始有个姐真把千机伞做出来了国产伟哥去年销售近13亿充个话费竟沦为间接洗钱工具重庆警方辟谣“男子杀人焚尸”男子给前妻转账 现任妻子起诉要回春分繁花正当时呼北高速交通事故已致14人死亡杨洋拄拐现身医院月嫂回应掌掴婴儿是在赶虫子男孩疑遭霸凌 家长讨说法被踢出群因自嘲式简历走红的教授更新简介网友建议重庆地铁不准乘客携带菜筐清明节放假3天调休1天郑州一火锅店爆改成麻辣烫店19岁小伙救下5人后溺亡 多方发声两大学生合买彩票中奖一人不认账张家界的山上“长”满了韩国人？单亲妈妈陷入热恋 14岁儿子报警#春分立蛋大挑战#青海通报栏杆断裂小学生跌落住进ICU代拍被何赛飞拿着魔杖追着打315晚会后胖东来又人满为患了当地回应沈阳致3死车祸车主疑毒驾武汉大学樱花即将进入盛花期张立群任西安交通大学校长为江西彩礼“减负”的“试婚人”网友洛杉矶偶遇贾玲倪萍分享减重40斤方法男孩8年未见母亲被告知被遗忘小米汽车超级工厂正式揭幕周杰伦一审败诉网易特朗普谈“凯特王妃P图照”考生莫言也上北大硕士复试名单了妈妈回应孩子在校撞护栏坠楼恒大被罚41.75亿到底怎么缴男子持台球杆殴打2名女店员被抓校方回应护栏损坏小学生课间坠楼外国人感慨凌晨的中国很安全火箭最近9战8胜1负王树国3次鞠躬告别西交大师生房客欠租失踪 房东直发愁萧美琴窜访捷克 外交部回应山西省委原副书记商黎光被逮捕阿根廷将发行1万与2万面值的纸币英国王室又一合照被质疑P图男子被猫抓伤后确诊“猫抓病”
