广东中山：创新医保付费模式 支持中医药传承创新发展
为更好发挥中医药在维护人民群众健康中的独特作用，广东省中山市以临床价值为导向，以中医特色服务为重点，以医保支付改革为抓手，深挖中医药价值，探索建立符合中医药特点的医保支付方式，印发了《关于创新医保支付方式支持中医药发展工作的通知》。
2021年1月1日，中山市正式启动符合中医药特点的医保支付方式改革：遴选出胫骨骨干骨折等25个中医优势明显、治疗路径清晰的中医特色治疗病种，按病种分值付费，实行中西医同病同效同分值付费；选取阵挛性半面痉挛等10个技术成熟、医疗质量可控、疗效确切的中医病种，实施中医日间治疗病种分值结算模式。2022年，中山市将中医特色治疗病种数量进一步扩展至76种，将中医日间治疗病种数量扩展至25种，并实施中医基层病种分值结算，选取11个病种作为中医基层病种，给予基层医疗机构与大型三甲医院相同的中医病种分值，促进中医药技术更好在基层开展。
截至2022年6月，中山市已有14家定点医疗机构开展中医特色治疗病种服务。实施以来，定点医疗机构开展中医特色治疗病种平均比以往支付方式多获得57%的医保基金支付，基层医疗机构在此基础上开展中医基层病种平均更多获得34.0%的医保基金支付，中山市2021年住院中医诊疗服务量较2020年增长28.7%，中医药行业实现较快发展；中医日间治疗模式下，医疗费用实际报销比例78.8%，大大减轻了患者经济负担。
中医药发展困境对改革的需求
目前，中医药发展存在“三大困境”。一是中医医疗机构发展动力不足。由于临床经济效益偏低，中医药行业既无法实现医疗机构的经济价值要求，也无法体现医生的劳动价值需求，其生存发展空间被不断挤压；二是群众难以享受高质量中医服务。基层医院开展中医诊疗少、适宜的中药和中医特色诊疗项目少，群众看中医难、价格高。三是中医诊疗技术日渐式微，一些特色技术、疗法几近失传。
以桡骨干骨折为例，西医钢板内固定治疗总费用约12000元，中医夹板治疗总费用约2800元，具有创伤小、费用低的优势，而医保部门与医疗机构结算基本是参照实际医疗费用确定结算标准，中西医费用的巨大差距决定了中医的经济效益远不及西医，导致医疗机构缺乏发展中医技术的动力，临床上更愿意用西医技术进行治疗，而传统中医疗法往往被弃用，久而久之甚至面临失传风险。另一方面，医保部门与医疗机构结算住院费用往往根据医院等级等因素设置不同的结算标准，基层医疗机构结算标准较低，也在一定程度上抑制了基层开展中医药服务的积极性，不利于中医在基层发展。这些情况共同导致了群众难以享受到质优价廉的中医药服务。
再以贝尔面瘫为例，若单纯采用西医治疗面瘫，往往使用激素药物及神经营养药物，治疗手段单一，且疗程较长，耗时3周至3个月不等；而采用中医治疗，通过中医针灸及中医药等丰富治疗手段，疗效较显著，一般2周左右症状即消失并出院。患者接受中医药治疗无需24小时连续住院观察，但若患者住院治疗则增加了家属照护压力，影响了患者休养恢复效果，也占用了医疗机构宝贵的病床资源，增加了无效住院时间；若患者转到门诊治疗则医保报销待遇较低，增加患者经济负担，引起了一些矛盾和争议。
中山市中医医保付费模式改革
自2020年7月，中山市医保局充分利用自身在病种分值结算改革方面的“经验资源”和社会各界的“大脑资源”，多次到市内定点医疗机构走访调研，与从事中医药工作的医务人员、专家学者等就如何支持中医药发展进行了全面、深入的交流，明确了以支持中医药发展为目标、以临床价值为导向，以中医特色服务为重点，以医保支付方式为抓手的改革思路，于2021年实施中医三大创新结算模式，助力中医突破发展困境。
1.实施中医特色治疗病种分值结算。
中山市医保局科学遴选出25个中医优势明显、治疗路径清晰的中医特色治疗病种，改变以往定额支付、实报实销的中医医保支付方式，实施中医特色治疗按病种分值结算，并实行中西医同病同效同分值结算，有效发挥中医药临床价值、治疗价值，提升医务人员的劳动价值。
为配合推进改革实践，中山市医保局联合卫生健康局为每一个中医特色治疗病种制定临床执行规范。一是通过规定每个病种的适用对象、诊断依据、治疗方案、病种标准等，确保相应病种不被滥用，维护医保基金安全；二是通过规定入院检查、中医证候学观察、治疗方法、退出标准等，规范治疗行为，保证中医病种医疗质量；三是通过明确疗效评定、出院标准等，保障中医特色治疗的效果与西医相同，确保基金支出达到预期效能。这一套操作规范体系，保障了中医特色治疗病种支付方式改革顺利落地，引导中医规范、健康、可持续的发展。
2022年，中山市进一步将中医特色治疗病种数量扩大到76种，涉及中医骨科、中医康复科、妇科、产科、神经内科、肿瘤科、血液科、内分泌科、胸内科、消化内科、肛肠科、泌尿内科、肾内科、皮肤科、耳鼻喉科等十多个专科领域，充分体现了中医药博大精深的医学文化和中山市岭南中医药技术特色，让新政策的红利惠及更多参保患者。
2.实施中医日间治疗病种分值结算。
中山市实施中医日间治疗病种分值结算模式，即以中医药为主要治疗手段，符合住院条件且不需非治疗期间在院，当日结束治疗后可根据实际情况允许回家，并按正常住院进行管理和病种分值结算的模式。患者即时入院、在院治疗、在家休养，随治随走，但仍可享受住院医保待遇。推动医疗机构提高中医药服务水平与效率，极大方便群众看病就医，有效减轻疼痛、缩短治疗周期、提升医保待遇、减轻患者就医整体经济负担。
中山市医保局选定了诊断明确、中医优势明显、疗效确切和医疗安全可保障的10个病种及3个诊治方式实施中医日间治疗，并在2022年扩展至25种：一是骨折类疾病，包括肋骨骨折（S22.3）、肋骨多处骨折（S22.4）、锁骨骨折（S42.0）、肱骨干骨折（S42.3）、尺骨和桡骨骨干均骨折（S52.4）、桡骨下端骨折（S52.5）、尺骨和桡骨下端均骨折（S52.6）等；二是神经类疾病，包括帕金森病（G20.X）、贝尔面瘫（G51.0）、阵挛性半面痉挛（G51.3）、面神经的其他疾患（G51.8）、未特指的大脑性瘫痪[脑瘫]（G80.9）、良性阵发性眩晕（H81.1）、突发特发性听觉丧失（H91.2）、头晕和眩晕（R42.x）等；三是关节痛疾病，包括未特指的类风湿性关节炎（M06.9）、特发性痛风（M10.0）、下背痛（M54.5）、粘连性肩关节囊炎（M75.0）等；四是分娩相关后遗症，包括病态胎盘粘连（O43.2）、胎盘滞留不伴有出血（O73.0）、产程和分娩的其他特指并发症（O75.8）、产褥期的其他并发症，不可归类在他处者（O90.8）；五是脑血管疾病，包括血管性头痛，不可归类在他处者（G44.1）等；六是妇科相关疾病，包括乳房炎性疾患（N61.x）等。
3.实施中医基层病种分值结算。
2022年，中山市实施中医基层病种分值结算，引导基层医疗机构提供适宜、优质的中医药服务。 在中医特色治疗病种中选取肱骨干骨折等11个病种作为中医基层病种，给予基层医疗机构与大型三甲医院相同的中医病种分值，打破以医院等级分类分级赋分值的行规，增加了基层医疗机构开展中医药服务的经济效益，极大提高了基层医疗机构提供适宜、优质的中医药服务的积极性，推动了更多适宜的中药和中医特色诊疗项目可以在基层医疗机构中使用。
中医药医保付费模式实施成效
中山市大力推动中医药医保付费模式改革，通过专题培训、基层医疗机构座谈等多种方式让医疗机构知晓政策红利，促进政策落地实施，撬动供需升级，实现群众、医疗机构和中医药行业三方共赢。
为群众看病治疗提供优质方案。完整的中医特色病种临床执行规范确保了中医治疗效果，让群众享受价廉质优的中医治疗。而中医日间治疗模式让参保患者实现在门诊治疗，在家休养，有利恢复，并享受住院医保待遇，减少医疗费用负担和家属陪护成本，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
为中医行业发展提供可行路径。改革以来，中山市定点医疗机构实施中医特色治疗病种比以往结算方式平均多获得57%的医保基金支付，让中医价廉的优势转化为医疗机构社会效益和经济效益优势。2021年，中山市住院中医诊疗服务量较2020年增长28.7%，2021年逐月平均增长7.5%，中医药行业迎来了较快发展。目前中山市已有14家定点医院开展中医特色治疗病种临床服务，其中14家已开展中医日间治疗服务、9家已开展中医基层病种临床服务，形成了“三级医院-镇街医院-社区医院”竞相开展中医药服务的发展体系，为中医药行业发展提供了行之有效的创新路径。
为中医药文化自信提供坚实支撑。中山市实施创新的中医药医保支付模式，得到了各中医医疗机构欢迎，并取得良好成效。一方面中医日间治疗模式传承和发展了中医日间看诊的传统，充分突显了中医疗法“简、便、验、廉”的优势，惠及广大群众，一经推出便受到了群众的好评，也加深了群众对中医药的认识和信任，中医文化自信得到了进一步弘扬。另一方面充分体现中医医护人员的劳动价值和医疗风险，让医疗机构敢于用中医药技术治疗疑难病例，推动各医疗机构自发传承中医药特色技术、疗法，发扬中医药文化。
文： 中国政法大学政治与公共管理学院副教授 廖藏宜，中山市医疗保障局党组书记、局长 吴俊杰，中山市医疗保障局医药服务管理科科长 叶满伟，中山市医疗保障局医药服务管理科干部 黄少雄
编辑：刘也良
审核：孔令敏 张士国
制作：中小卫3号 返回搜狐，查看更多
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