西京会 2019 | 贾海波：2018 EAPI欧洲腔内影像学检查共识解读
2019年7月25日，西安国际心血管病论坛暨第二十四届西京- Mayo Clinic血管病学新进展研讨会于西安曲江国际会议中心隆重举办。会上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的贾海波教授作为《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》编者之一，结合共识要点，为与会医师详细解读了《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》，并强调了腔内影像学在治疗策略制定中的重要意义。（点击文末“阅读原文”，即可下载本共识中文版PDF）
为什么我们需要腔内影像学指导
当前，我国95%以上的PCI仍在传统冠脉造影指导下完成，而欧美国家的PCI中约20%在腔内影像学指导下完成，日本几乎所有PCI都在腔内影像学指导下完成。既往相关研究显示，对于临界病变与复杂病变如左主干病变、多支病变、钙化病变、分叉病变及血栓识别等，病变情况越复杂，冠脉造影可提供给临床医师的有效信息就越少，甚至会提供误导信息，为临床医师治疗策略的制定带来困惑。而腔内影像学的优势在于其不仅仅是二维影像，IVUS、OCT等腔内影像学技术能为介入医师带来更多的信息。
腔内影像学能否改变手术策略
ADAPT-DES是目前规模最大的前瞻性、非随机多中心，评估IVUS指导PCI的临床研究。研究结果显示，在支架植入前行IVUS，医师可能会选择更大的支架或球囊、更高的球囊扩张压力以及更长的支架；支架植入后行IVUS，可能会发现更多的支架膨胀不良或支架贴壁不良，进行更多的后扩张或压力更高的后扩张。更重要的是，这些手术策略的改变将为患者带来获益，ADAPT-DES研究中，IVUS指导下行PCI的患者在支架内血栓及再发心肌梗死方面具有显著获益。
ILUMIEN Ⅰ研究则探索了OCT与传统冠脉造影之间在指导手术策略方面的差异。研究结果显示，术前行OCT约有57%的术者会改变手术策略，包括病变的预处理、球囊预扩张与支架选择等；术后行OCT约有27%的术者会改变手术策略，包括后扩张，补充支架等。
近年来众多的循证医学证据证明，与传统造影指导相比，腔内影像学指导下的DES植入，可以获得最大程度的支架膨胀以及降低地理丢失，从而降低MACE事件发生率、心血管死亡、支架内血栓形成和再狭窄、再次血运重建等。一项英国的注册研究数据库的回顾性分析也显示，纳入所有患者，腔内影像学指导的PCI，术后MACE事件发生率低于造影指导。旨在比较OCT与血管造影指导的冠状动脉支架植入术的多中心随机对照试验ILUMIEN Ⅳ也正在进行中，将为腔内影像学的临床应用提供更多证据。
综上所述，在术前、术中及术后，全程使用腔内影像学技术将达到全程优化的效果，并且这种手术策略的优化也将转换为患者的临床获益。
《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》解读
《2018 ESC心肌血运重建指南》中将OCT优化支架植入推荐级别提升到Ⅱa，并且对于复杂病变PCI及无保护左主干、临界病变PCI患者使用腔内影像学优化支架植入的推荐级别也为Ⅱa。尽管指南对腔内影像学的推荐等级一直在提高，但是在不同国家，不同医院，不同术者之间，对于腔内影像学技术的应用差异很大，有些术者将其作为一种检测/研究手段，有些术者却可用其进行精准的指导及优化PCI。
为了解决心血管介入医师在临床实践中面临的实际问题，基于现有的循证证据，提供客观的推荐意见和建议，使腔内影像学更贴近PCI日常实践，来自全球的专家共同制订了《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》。该共识主要解决了临床医师的三个问题：1.明确腔内影像学应用的临床适应证；2.推广腔内影像学应用的规范和标准；3.基于循证证据和当前的最佳临床实践。并且本共识对每个章节进行了总结，形成五个BOX，简洁易懂。共识首先对比了IVUS与OCT在指导和优化PCI方面的优缺点（Table 1）。
Table 1
IVUS和OCT在指导和优化PCI方面的优缺点
随后，BOX 1回答了何种病变或患者应该应用影像学指导：1.IVUS指导的PCI可以改善长病变和CTO患者的预后；2.复杂病变和ACS比简单病变获益更多；3.左主干PCI应考虑IVUS或OCT（非开口病变）进行指导；4.可降解支架和支架失败患者，强烈推荐应用OCT；5.肾功能不全患者应选择IVUS进行指导。总而言之，越复杂的病变越应该考虑腔内影像，患者可以获益更多。
BOX 2对于钙化病变的术前腔内影像学评价提供了量化指标：1.OCT可以测量钙化的厚度；2.角度>180°且厚度>0.5 mm的钙化增加支架膨胀不全的风险；3.在钙化角度（>180°）较大，首次病变预处理后钙化环为发生断裂的病变，应进行更充分的病变预处理（旋磨、切割、NES、SHOCK WAVE）；4.病变预处理后的钙化断裂可保证良好的支架膨胀。
BOX 3则解决了支架选择的问题。在腔内影像学指导下的支架尺寸选择推荐远端平均管腔直径上调0.25 mm作为支架大小的选择；远端平均EEM（两个正交测量）直径减0.25 mm作为支架大小的选择，支架近端则可用加大0.5 mm的球囊进行后扩张，长度则可通过腔内影像学自动测量。在支架植入部位的选择上，应选择残余斑块负荷<50%且无脂质组织及组织脱垂的部位。
BOX 4提供了最佳支架植入效果的评估标准，并指出PCI术后优化目标（Figure 1）。1.在常规临床实践中，相对支架膨胀率（MSA／平均参考管腔面积）应>80％；2.在非左主干病变中，IVUS测量的MSA应>5.5 mm2或OCT测量的MSA应>4.5 mm2；3.IVUS和OCT检测出的严重夹层是MACE的独立预测因素，夹层发生处残余斑块负荷较大、横向扩展>60°、纵向扩展>2 mm、夹层累及中膜或外膜和处于支架远端均增加MACE事件的发生应补放支架；4.贴壁不良距离<0.4 mm且长度<1 mm的即刻贴壁不良无需纠正，>0.4 mm的支架贴壁不良需进一步后扩张。
Figure 2
PCI术后优化目标
BOX 5建议临床医师应用腔内影像学对支架失败进行评价，这对后续的处理十分重要，如支架贴壁不良或支架膨胀不全导致的支架内血栓可后扩张进行治疗；对于严重新生动脉粥样硬化导致的再狭窄则可能需要植入新的DES。在评价支架植入失败方面，首选OCT，尤其是BRS的支架植入失败。使用OCT可指导优化贴壁不良、支架边缘残余病变、夹层和支架膨胀不全等。
总 结
中文版《冠状动脉内影像学临床应用专家共识》（第一部分：对冠状动脉介入治疗的指导与优化）已发表在《中华心血管病杂志》上；《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》（第二部分）也于2019年举办的Euro PCR期间发布。此系列共识具有很强的临床指导价值，注重实践操作性和指导性。腔内影像学指导是未来精准医疗在心血管介入诊疗领域的必然趋势，值得每位心血管介入医师关注。 返回搜狐，查看更多
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