手把手攻略：新生儿 X 线胸片解读（下）
接上篇新生儿生理性胸片表现，中篇新生儿发育、循环、导管胸片表现，本篇重点为各种肺充气障碍 X 线胸片表现。
（1）特发性呼吸窘迫综合征（IRDS）
在常规给危重早产的母亲预防应用皮质激素后，肺透明膜病发生率和严重程度均有下降。但肺透明膜病仍是新生儿呼吸窘迫最主要的原因。本病是因缺乏肺表面活性物质，引起肺泡萎陷、终末支气管扩张、气体交换少。
IRDS 患儿多在生后立即出现明显呼吸呻吟、三凹征，亦可在 4-6 小时后出现上述症状。IRDS 多见于 32 周以下胎龄早产儿，偶见于足月剖腹产儿、孕母合并妊娠期糖尿病者及围产期窒息患儿。
X 线表现取决于疾病严重程度，肺充气不良是主要的特点。轻症者肺野呈细小均质磨玻璃样（1 级）；较重者可见广泛明显支气管充气征（2 级）；再者为肺泡融合影（3 级）；最严重病例为白肺，心界消失（4 级）（图1）。
图 1 严重 IRDS 可见融合肺泡影、支气管充气征（箭头处）、心脏轮廓几乎完全消失；注意气管导管插入过深，导管末端位于气管隆突处。
X 线胸片表现可因机械通气模式、拍片时呼吸气相、治疗措施而异。虽然 IRDS典型表现为均质、对称分布影，肺表面活性物质气管注入后可产生不均匀、斑片影，易误诊为感染（图 2）。此外，本病可合并呼吸系统并发症如气瘘、肺出血，和呼吸系统外并发症，如颅内出血、大脑缺氧缺血损伤。
图 2 IRDS——应用肺表面活性物质后肺内潴留液体不完全清除，以右肺底实变明显
（2）气瘘
气瘘与正压通气关联密切，可自发或复苏后继发。肺泡破裂后，气体沿间质腔隙和淋巴管扩散，表现为肺间质水肿（PIE，pulmonary interstitial emphysema），甚至气胸、纵隔气肿、气腹、心包积气（图3-6）。
罕见情况下可发生血管内气体栓塞，致死率高。肺间质水肿表现为透亮线性结构或小囊从肺门向肺外带延伸。严重者肺过度肿胀、变大、变硬，压迫心脏和纵膈内结构，减少静脉回流。
PIE 常为双肺对称性，单侧、甚至单一肺叶分布亦可见。纵膈气肿气体通向前方、围绕胸腺，将胸膜推向两侧；气体亦可通向心脏后方、肺韧带下方、直到胸膜腔。若胸腺及心脏外界气体环绕，则提示纵膈气肿，容易观察到（图 3）。
图 3 自发性纵隔气肿。注意胸腺周围气体包绕，外观如「天使之翼」（箭头处）。
然而，通向前方的纵隔气肿较难与气胸鉴别。侧位片有助于两者鉴别，因为纵膈气体仍环绕在胸腺周围，而局限性气胸会上推胸腺。气胸常发展迅速，显著张力可导致纵膈移位，尤其是伴发 PIE 肺硬化时。
气胸通常容易在 X 线胸片发现，但若气体位于肺下横隔处、或前方局限性则较隐匿。此时，侧位片尤为实用，可观察气体走向，还可用于评估肋间穿刺引流后气胸情况（图 5）。
图 4 严重双侧肺间质水肿，左侧气胸肋间引流后（粗箭头处）。注意脊柱左侧纵膈气体通向腹腔（小箭头处）。横隔膜全长可见，上腹部上方透亮度增高，提示明显气腹。注意胃管过短，末端位于食管中段（细箭头处）。
a
b
图 5 a.右侧张力性气胸，穿刺管肋间引流中。图中可见横隔膜变扁平、中线移位、左肺压缩；b.侧面观显示胸腔引流管置入后方，不能理想引流前方和肺下方聚集气体（星号处）。
图 6 心包积气合并肺间质水肿。注意双侧皮肤皱襞易误诊为气胸（箭头处）。
（3）肺出血
肺出血是肺水肿的严重形式，是婴儿特发性呼吸窘迫综合征病情急剧恶化最常见的原因。通过气管导管吸引出粉色泡沫样血性液，可作出诊断。X 线胸片表现多样，可为对称均质性、斑片样不均匀影、甚至「白肺」。
（4）胎粪吸入综合征
胎粪吸入综合征最常发生于足月儿或过期产儿，在分娩过程吸入粪染羊水引起。粘稠胎粪可引起成片支气管部分或完全堵塞，随后可发生严重炎症反应，并激发表面活性物质缺乏。
X 线胸片表现为广泛的斑片影浸润，伴肺外带过度通气，可伴有胸腔积液（图 7）。可发展成为气瘘、肺出血、持续性肺动脉高压，通常需要通气支持。
图 7 胎粪吸入综合征表现为肺内不均匀斑片影浸润，外带过度通气。注意右侧肋膈角局灶性过度通气区域
（5）新生儿肺炎
多种微生物经胎盘、吸入污染羊水、分娩过程经产道途径传播均可引起新生儿肺炎。常见的致病微生物为 B 族链球菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，病毒、真菌感染亦可致病。
X 线胸片常表现为斑片状影或大片肺浸润，伴肺间质影增强（图 8）。仅通过胸片可能较难区分肺炎与 IRDS、经胸壁针吸活检，但肺炎婴儿通常会伴有显著系统疾病表现。
图 8 B 族链球菌感染肺炎。广泛肺间质浸润影，左下肺叶大片实变，右肺水平裂液体浸润（箭头处）
（6）先天性肺泡蛋白质沉积症
先天性肺泡蛋白质沉积症，与肺泡表面活性物质结合蛋白 B 缺乏有关，可为常染色体隐形遗传。尽管罕见，足月儿需注意该诊断，特别在排除了感染和心脏疾患，呼吸窘迫治疗 1 周仍不能改善者。X 线胸片表现类似 IRDS——弥散性颗粒影、支气管充气征。高分辨率 CT 显示弥散磨玻璃样影，小叶间隔显影突出。
本病确诊需要肺活检，在新生儿结合病史、典型 X 线表现、肺泡灌洗液分析、外周血肺泡表面活性物质结合蛋白 B 检查、HRCT 典型表现基本已足够诊断。在肺移植前可提供适当呼吸支持，但疗效尚不肯定，也需要同时考虑放弃治疗可能。
编辑：兔子妍
题图来源：Shutterstock
参考文献：
1.https://www.researchgate.net/publication/262742930_Normal_findings_on_chest_x-rays_of_neonates
2.http://web4.uwindsor.ca/users/b/boulos/main.nsf/9d019077a3c4f6768525698a00593654/703453ccb701463685256ea50004a158/$FILE/chest%20xray.pdf 返回搜狐，查看更多
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