墓碑、纪念碑、里程碑：改变美国航空安全历程的瓦卢杰592号空难

原创 乔善勋 航空之家

1996年5月11日星期六。美国运输部监察长玛丽·夏沃 (Mary Schiavo)正在家里工作，突然电话铃声响起——正是她所担心的问题：瓦卢杰航空592号航班坠毁在佛罗里达大沼泽地里，事故共导致110人遇难。

一架从迈阿密飞往亚特拉大的DC-9型客机货舱起火，机舱里有毒的浓烟可能在飞机坠毁前就窒息了所有人。令夏沃感到不安的是，她在三个月前就向美国联邦航空管理局（FAA）警告了瓦卢杰航空糟糕的安全记录。

夏沃怒斥：“我们的安全机构被称为‘墓碑机构’——他们要等到有重大生命损失时才会做出安全调整。”

592号航班事故的恶劣后果也引发了美国航空监管机构的大地震：美国运输部部长、FAA局长接连辞职。其也成为美国航空史上最有影响力的事故之一。

瓦卢杰航空公司成立于1992年，是一家超低成本的美国航空公司，他们以激进的成本削减措施闻名。旗下运营大多都是二手飞机、向员工提供的培训也很少，运营方面除了飞行驾驶外，能外包的几乎都外包出去了。例如他们和21个不同的维修站保持合作，将所有检查外包出去，而这些承包商又将任务分包给更多第三方维修站。这几乎让整个维修体系变成一团乱麻。

安全隐患开始冒头，瓦卢杰航空很快因糟糕的服务和频繁的机械故障“出名”。

1995年6月8日，一架执飞瓦卢杰航空597号航班的DC-9客机，在亚特兰大跑道上起飞滑跑时，右侧发动机突然起火，起飞中断，该起事故导致七人受伤。8月，美国国防部以质量保证程序存在严重缺陷为由，拒绝了瓦卢杰航空运送军事人员的飞行任务。

图、瓦卢杰航空597号航班起飞时，发动机故障起火¬

1996年2月份，FAA亚特兰大办事处向华盛顿总部发送一份备忘录，表示考虑立刻对瓦卢杰航空进行FAR-121重新认证——潜台词是希望他们停飞。FAA命令瓦卢杰航空在新增飞机或航点前需要寻求批准。这也是自1979年航空放松管制以来的头一遭。

瓦卢杰航空的飞机不到三年时间进行了129次紧急迫降：1994年15次、1995年57次、1996年1月至5月发生57次。瓦卢杰航空的事故率不仅是低成本航空中最高的，更是传统航空公司14倍！

1996年春天，瓦卢杰航空声誉跌至冰点，总裁刘易斯·乔丹不得不举行一次特别新闻发布会，强调瓦卢杰航空是一家安全的航空公司，他们从未发生过死亡事故。瓦卢杰航空的客流还是源源不断，总有人不能抵挡超级低的票价诱惑。

看似风平浪静，实则暗潮汹涌。

1996年初，瓦卢杰航空同意购买两架麦道MD-82和一架MD-83，这些飞机需要大修以符合运营要求。和往常一样，瓦卢杰航空将大修的任务外包给了三家承包商，其中一项是检查氧气面罩的制氧机。

MD-80使用的是化学制氧机。当乘客戴上面罩时，用拉绳拽出固定销，撞针就能激发小炸药，爆炸释放的能量将制氧机的氯酸钠加热到分解的温度。氯酸钠分解成氯化钠和氧气。紧急情况下能为乘客提供12到20分钟氧气。

当加热时，制氧机的表面温度能达到230℃~260℃，足以点燃附近的易燃材料。因此制氧机需要放在专用的隔热罩里，并贴有显眼的高温警告标签。

图、化学制氧机示意图

但制氧机的使用寿命大约为12年，之后必须拆除掉。承包商发现有两架MD-80中的制氧机时间超过12年，因此必须做拆除处理。整个过程需要几百名工人，耗费数周时间完成。两架飞机大约拆掉144台制氧机，其中138台还能制氧。

承包商的工人此前从未拆过制氧机，他们按照瓦卢杰航空提供的0069号工卡，照猫画虎地分步骤完成。工人们并不知道拆解的时候还会发热，一些人还启动了几台制氧机，可能只是为了好奇。

图、0069号工卡

0069号工卡在施工步骤中明确提到：“如果制氧机尚未耗尽，请在撞针上安装运输帽（安全帽）”。此时即便固定销被移除，它也能防止撞针误触。根据合同，瓦卢杰航空应该提供这种高度专业化的一次性耗材，不知为何，他们并未提供。

没有零件，还得完工。承包商的工人决定将挂绳缠绕在制氧机上，并用胶带固定，码放在五个纸箱子中。虽然0069号工卡明确在制氧机上需要安装运输帽，但实际上并没有。

瓦卢杰航空的技术代表看到这批制氧机后，认为有火灾隐患，要求将它们搬得离飞机远一点。工人于是将制氧机搬到放瓦卢杰航空材料的仓库里，仓库里没人，工人放下箱子就走了，双方也没有做交接。

图、592号航班货运单

装货员打算将这批瓦卢杰航空的材料运回亚特兰大，收货员没有检查就在货运单里填了“氧气瓶——空”，并在下面垫了气泡膜。

这批贴着“Expired”（已废弃）标签的制氧机，被稀里糊涂地搬上了592号航班的前货舱里。

592号航班是从迈阿密国际机场飞往哈茨菲尔德-杰克逊亚特兰大国际机场的定期航班。1996年5月11日，由一架注册号N904VJ的DC-9客机执飞，机龄27.1年，累计飞行68400.7小时/80636起降循环。

这是麦道在长滩工厂组装的第496架DC-9型客机，最早在1969年7月交付予达美航空（注册号N1281L），1993年12月交易至瓦卢杰航空。飞机在坠毁前两年曾发生一系列事故，包括两次中断起飞和八次紧急迫降，大多原因是发动机和增压故障。

图、DC-9驾驶舱

航班机长是康戴琳·库贝克（Candi Kubeck），35岁，他累计飞行8928小时，其中DC-9型为2116小时。副驾驶理查德·何森（Richard Hazen），52岁，他累计飞行11800小时，其中DC-9为2148小时。

5月11日下午的航班前，N904VJ号机的自动驾驶仪罢工了，左侧燃油流量计也不能用。592号航班因机械故障延误1小时4分钟后，在下午（下同）2点04分从迈阿密机场09L跑道起飞。

不知什么时候，制氧机的固定销掉了下去，撞针激发了火药，氧气开始嘶嘶往外冒。制氧机温度迅速飙升，很快便点燃了气泡膜。数秒后，火焰便烧穿了纸板箱，并加热了更多制氧机。

图、DC-9货舱示意图

DC-9的前货舱并没有安装烟雾探测器，飞行员并不知道危险已经悄然来临，大火已经在脚下熊熊烧起。

随着更多制氧气启动，更多的氧气让火势越来越大。2点10分，一只充气的飞机轮胎被烧爆，爆炸产生的震动吓了飞行员一跳。乘客开始闻到烟味。

驾驶舱相继亮起多盏警告灯，库贝克决定立刻返航。虽然瓦卢杰航空乘务员培训手册规定，当客舱可能存在烟雾或其他有害气体时，不能打开驾驶舱门。但对讲机无法工作，乘务员只能冲进驾驶舱，告诉飞行员客舱发生了火灾！

爆炸刚刚过去24秒，飞机上的火势已经完全失控。

飞行员和管制员联系得到返回机场的指令。而此时大火已经烧穿了机舱地板，烧断了控制电缆，飞机失控了。

驾驶舱语音记录仪（CVR）和飞行数据记录仪(FDR)相继停止记录。雷达数据显示，飞机在2255米平飞，然后陷入俯冲姿态，下降率高达3600米/分钟。

在274米高度，飞机又奇迹般拉平了，飞行员似乎在竭力挽救飞机。但就保持了一会儿，飞机开始向右滚转，以超过400节的速度扎进大沼泽地中。

救援直升机第一时间赶到坠机地点，他们没有发现生还者，机上110人全部遇难。

事故地点也让搜救行动变得异常艰难，坠机点是一个深水沼泽，距离最近的道路有400米远。飞机机身在巨大的冲击力下变成了碎片，附近甚至还潜伏着鳄鱼和毒蛇。

坠机立刻让瓦卢杰航空成为公众关注的焦点。美国国家运输安全委员会 (NTSB)立刻成立调查组赶赴事故现场。调查员穿着防护服一边搜集飞机残骸和遇难者遗体，一边还需要防备鳄鱼的突袭。

病理学家经过数月分析，也只确定68人的遗骸，足以想象撞击的猛烈程度。

调查员从多方搜集的信息中，试图拼凑出592号航班的最后时刻。飞机在2255米时非指令改平，左发收到指令没有回应，表示飞机设备已经不可靠。由于录音和飞行数据丢失，调查员猜测飞行员在最后一刻还试图挽救飞机。

而种种迹象将事故指向了机上火灾，起火点位于前货舱。调查员从事故现场找到数十个破损的制氧机，其中大部分都被使用，所有制氧机上都没有运输帽。这并不是DC-9飞机标配的制氧机，只能是货运单上的“氧气瓶”。

事实上，即便是单个制氧机维护不当也会引发火灾。1986年，美国跨航空（Trans Air）一架DC-10（N184AT）执行包机任务后起火。

NTSB的事故调查显示，机务对机上制氧机处理不当，产生430℃热量，点燃了飞机座套，大火最终烧穿了机舱，飞机只能报废注销。

图、火灾后报废的DC-10

调查员为了研究机上火灾情况，还特意模拟了事发时的场景。在一次测试中，火灾温度在11分半钟就达到至少1760℃——这是温度计的上限。

火势凶猛的原因也不难理解，一台制氧机起火，引发附近更多制氧气机反应，生成的氧气让火势更加凶猛。就像滚雪球一样，产生的热量让温度计都爆表了。

592号航班灾难显示，火灾能以惊人的速度摧毁一架飞机！飞行员从发现火灾到坠机，仅仅过去了三分钟。

火灾的第一迹象是货舱内的轮胎爆炸，然后多个设备发生故障。调查员在测试中发现，大火燃烧16分钟才烧爆轮胎。而FDR显示，飞机起飞6分钟就发生爆炸，这意味着飞机在地面上已经起火了。

而如果飞机前货舱配备有烟雾探测器，可能飞行员一开始就放弃了起飞，所有人都有机会生还。

当时的货舱被分为四个防火等级。其中A类为机组成员很容易发现并扑灭的舱室。B类则需要警报提醒机组成员，但需要手持灭火器灭火。C类最常见，机组成员看不见也摸不着，它必须配备烟雾报警器和灭火系统。

D类和C类相同，但加装了防火内衬，它能让火势自身因缺氧而自动熄灭，因此不需要烟雾报警器和灭火器。DC-9的前货舱就属于D级货舱：采用密封式设计和防火内衬。

但是在592号航班中，D级货舱的设计形同虚设，制氧机本身就能产生氧气，火势足以摧毁防火内衬。

D类货舱一直存在安全隐患。1988年，一架美国航空的MD-83飞机，D类货舱在着陆阶段起火。飞机虽然安全着陆，乘客被疏散，但是大火并没有自行熄灭。

事故调查显示，是过氧化氢和原硅酸钠混合物之间的化学反应起火。化学反应的副产物是氧气，同样让D级货舱设计形同虚设。

此次事故后，NTSB建议FAA强制要求在所有D类货舱中加装烟雾报警器和灭火器。而FAA拒绝了NTSB的安全建议，认为提议所花费的3.5亿美元超过了安全收益。

NTSB在事故报告中抨击FAA的这一决定是短视和错误的，如果在1988年的事故中推行了安全政策，592号航班的灾难完全能得以避免。NTSB也罕见地指出，FAA未能按照安全建议采取行动是事故的直接原因。

图、592号航班最终事故报告封面

1998年，FAA才决定完全取消D级货舱标准。现在每架客机每个无法进入的货舱都配备了烟雾报警器和灭火器。

NTSB认为FAA对瓦卢杰航空的监管也存在问题。负责监管责任的是FAA亚特兰大飞行标准办公室（FSDO/飞标室）的首席维护检察员（PMI），该办公室还负责监管美国整个东南地区的航空公司。

早在1995年，PMI就曾向上级反馈，表示他没有足够的人手来应对瓦卢杰航空的快速增长。瓦卢杰航空每个月培训40名新飞行员，他和助手必须检查每个人，仅此一项就够他们忙活了。

PMI要求上司增加人手来监督瓦卢杰航空，但被拒绝了。其上司回复称，FAA的人员配置模型是基于航空公司机队数量来确定人数，他还嫌给PMI的人配多了。但是人员配置模型忽略了瓦卢杰航空正在快速扩张的事实。

即便如此，FAA内部仍有人发出针对瓦卢杰航空的警报。在1996年2月，FAA飞标室提交一份内部报告，其指出从1993以来，在27个月内，瓦卢杰航空就发生46起监管违规事件，其中20起没有得到解决。他们的事故率比全国平均水平高14倍。该报告指出，应该对瓦卢杰航空重新进行121认证。

报告提交后，FAA以高事故率、服务困难报告率、大量第三方合同为由，指示亚特兰大飞标室对瓦卢杰航空展开为期120天的特别监管。具有讽刺意味的是，监管还没有结束，592号航班就坠毁在大沼泽中。

NTSB认为FAA在处理瓦卢杰航空的商业模式方面准备不足。FAA主要监管传统航空公司，这些航空公司的总部集中一地，而瓦卢杰航空的承包商遍及全美。例如负责处理制氧机的承包商不在亚特兰大区域，负责他们的PMI还需要监管其他30家公司，包括20家类似维修公司和一家航空公司，工作任务非常繁忙。以至于该承包商给瓦卢杰航空提供服务以来，PMI还从未检查过他们。

1996年6月16日，亚特兰大飞标室结束对瓦卢杰航空的特别监管，检查发现412项飞机适航问题，他们的某些承包商机务甚至没有接受过DC-9培训。

FAA撤销了瓦卢杰航空的证书，进入无限期停飞阶段。瓦卢杰航空被迫大幅削减机队规模，并进行重组。

1996年9月30日，瓦卢杰航空复飞，但是消费者却不买账。1997年，瓦卢杰航空管理层决定“合并”一家规模稍小的穿越航空（AirTran Airways），并将名字也改为穿越航空。

AirTran又运营了17年，直至在2014年并入美国西南航空公司。

在592号航班事故后，FAA还调查了14起飞机运输制氧机的事件，其中一家名为圣巴巴拉航空航天公司（Santa Barbara Aerospace）的维修站，在美国大陆航空的航班上运送了37台包装不合格的制氧机。而正是该公司因错误安装机上娱乐设施导致1998年瑞士航空111号航班事故。这家公司屡次违规也惹怒了FAA，最终被当局关闭。

FAA内部也掀起一场人事大地震：局长被迫辞职；启动为期90天的内部安全审查，对快速扩张的航空公司进行有效监管。FAA还对危险品执法计划拨款1400万美元，以增加执法人员数量。

美国国会也修改了FAA的使命声明，将“安全”作为他们的首要任务。

592号航班是典型的“墓碑规章”牺牲品——先有人死，才能督促政府推动做点什么。110人因航空监管部门的无能而命丧黄泉，他们本应该好好活着。

NTSB在召开听证会时受到了媒体的尖锐质疑，当遇难者家属了解坠机事故原因的细节和背后组织的失败时，他们化悲痛为愤怒，并采取了行动。

没有一起空难只是“意外”，592号航班也不例外，它甚至是具有里程碑意义的灾难。

这起事故不仅仅是火灾，更重要的是航空公司的安全文化和政府部门监管的缺失。导致事故的原因，在很久之前已经埋下了伏笔。

1999年，592号航班事故发生三周年之际，大沼泽地设立了由110根混凝土组成的纪念馆。

图、刻有瓦卢杰航空592号航班遇难者的纪念碑

每名遇难者都有一个墓碑。

一个个墓碑组成了纪念碑。

从航空发展历程来看，这些纪念碑也是航空安全的里程碑，最终指引我们走向安全的航空世界。

原标题：《墓碑、纪念碑、里程碑：改变美国航空安全历程的瓦卢杰592号空难》

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