腾讯内容开放平台

*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

陈宇四川省人民医院

指导专家

陈旸　四川省人民医院

陈宇

四川省人民医院

四川省医学科学院 /四川省人民医院心内科主治医师

曾在美国宾西法利亚州从事多年博士后心血管疾病工作

主持和参与多项国家自然科学基金、留学归国人员基金

在国际期刊发表相关学术论文近20篇

先后获四川省科学技术进步奖，及成都市科学技术进步奖

陈旸

四川省人民医院

四川省人民医院心内科主任医师

中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会委员

中国无线精准“绿色”EP健康联盟四川工作组成员

四川省医学会心血管起搏电生理专业委员会青年委员

四川省老年医学会心血管专业委员会委员

四川省房颤学工作组成员

四川大学华西医学中心硕士学位，从事四川省人民医院心血管内科工作20年，医院房颤中心成员，擅长各种复杂及常见心律失常、高血压、冠心病、心肌病等心血管常见疾患诊治，亚专业方向为起搏电生理，尤其擅长对心房纤颤、房扑房速、室上速、室早室速等各种快速心律失常开展成功率高、损伤小的射频消融及冷冻消融等微创介入手术治疗。多次承担省卫计委、省医学会科研课题，在国内核心期刊及国外SCI杂志发表多篇论著。曾赴美国Oklahoma医学健康中心访学交流。

9月27日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From cases to best resolutions》线上查房课程第二十四期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤合并宽QRS心动过速一例。

病史资料

患者男性，65岁。

【主诉】反复心累心悸5年，加重1周

【现病史】患者66岁老年男性，因“反复心累心悸5年，加重1周”入院。患者近5年前多次无明显诱因出现心悸，发作时伴头晕大汗，于当地医院就诊，心电图提示快速心房颤动，予以美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗效果欠佳，仍反复发作且症状加重，遂入我院进一步诊治

【既往史】有高血压史,最高血压170/100 mmHg，长期服用氨氯地平、缬沙坦控制。

【个人史】从事文字工作28年。20岁开始吸烟，平均每日1包，共20余年，已戒3年。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】T36.5℃,P108次/分，R23次/分，BP122/89 mmHg，神清合作，呼吸稍促，双肺底少许湿鸣，心率126次/分，S1强弱不等，心律不齐，剑下可闻及2级以上SM期杂音不伴传导，余各瓣膜区未闻及明显杂音，余体格检查阴性。

【辅助检查】

术前辅助检查：心脏彩超：LA：45mm RA：57mm*51mm；冠脉静脉窦增宽，提示永存左上腔静脉；主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、微量心包积液。

胸片示双肺纹理增粗，BNP175.8pg/ml。

肝肾功，心肌酶谱及损伤标志物，DIC，血脂，输血全套，甲功，大小便常规未见明显异常。

图1-2 心电图

【入院诊断】

一、心房颤动伴房性心动过速、宽QRS心动过速？（CHA2DS2-VASc评分3分）：

1.预激综合征？

2.室内差异性传导？

3.室性心动过速？

二、高血压病（2级，很高危）

三、心力衰竭（NYHA心功能II—III级）

【治疗经过】

一、予氨氯地平5mg qd、缬沙坦80mg 控制血压，利伐沙班15mg qd抗凝

二、静推普罗帕酮70mg，必要时同步电复律并完善食道彩超

三、电生理检查+三维标测射频消融术

【出院诊断】

1.心房颤动

2.二尖瓣峡部折返性房速

3.三尖瓣峡部折返性房速

4. 左后间隔旁道

专家点评

重庆市涪陵中心医院宁琳教授：如果有旁道，肯定是先考虑消融旁道。有心动过速发作，比如房扑或房速，也需要考虑消融治疗。该患者年龄偏大、同时伴随房颤发作，应将房扑、房速消融、旁道消融都考虑在消融方案中。

宁夏回族自治区人民医院席少静教授：患者的第一份心电图显示为房颤。QRS波群有宽有窄，还有介于宽窄之间的。这样的心电图，会让电生理医生警惕，看到这样的房颤心电图，需要想到预激合并房颤的情况。合并预激合并房颤的时候，三种下传机制都可能产生。如果激动单纯沿着房室结下传，后续的QRS波群是窄QRS波群。如果激动全部通过旁道下传，后续会出现宽QRS波群。如果激动同时沿着房室结和旁道下传，后续的QRS波群是介于宽窄之间。所以从患者的第一张图心电图，就可应考虑到这个患者合并预激。

山西省心血管病医院李小明教授：房颤合并预激，是否做房颤消融手术，个人认为主要需要考虑患者年龄。60岁以下房颤患者，即使旁道消融后，房颤还很有可能再次复发，因此倾向于做房颤消融。如果60岁以上的病人，如果同时合并有瓣膜返流，房颤消融复发率可能较高。但就这个病例的患者而言，房颤消融术以后，瓣膜返流可能会减轻，可能获益更多。

首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授：电生理手术中发现的旁道都应该消融治疗，前传旁道不仅在房颤中可能诱发血流动力学不稳定心动过速，而且影响心室收缩同步。心耳刺激及冠状窦刺激对判读二尖瓣峡部线阻滞重要，因此必须判断是否实现了双向阻滞。高功率消融合并心外膜消融可能带来更高的阻滞率，但也一定程度上增加了并发症发生风险。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：该患者最后诊断二尖瓣峡部依赖的折返性房速，三尖瓣峡部依赖的折返折返性房速，且患者的右心房很大。房颤的复发率高，应积极进行消融。以后再次复发时，也应积极进行消融。还需进一步开展科学研究探索房颤的消融治疗技术，消融策略的进步也会推动学科的不断发展。此外，我们也需要做好规范性治疗方法在基层的推广与普及。