DRG/DIP支付制度改革来了，DRG/DIP权重/分值是基于区域病组（种）平均费用“大数据”标化，基于区域医保总额预算测算，有的地方每月预结算费率/点值是变值，有的地方每月预结算费率/点值是定值，年终清算后才能具体确定实际费率/点值。医保部门解决了各家医院的医保预算分配和支付结算问题，对于医保基金安全管用高效。医院开始头大了，这些费用按照什么方式核算到科室及病种收入？DRG/DIP成本如何核算？DRG/DIP盈亏如何分析？DRG/DIP病种贡献度如何分析？面对DRG/DIP成本核算“四大难”，医院如何“攻坚”？
DRG/DIP成本核算政策背景
成本核算之所以受到高度重视，与DRG/DIP医保支付制度改革息息相关，成本因素是支付方式改革重要的参考依据。
党中央国务院高度重视医保制度改革
国家层面发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》强调，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用。
《“十四五”全民医疗保障规划》明确，重点推进按病种分值付费的支付方式改革。
国家医保局紧锣密鼓落地推行DRG/DIP付费
《DRG／DIP支付方式改革三年行动计划》要求，按2022-2024年三年进度安排，分步实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个全面覆盖”。
国家卫健委高度重视成本核算
《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）明确，按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）成本。
财政部出台公立医院成本核算具体指引
《事业单位成本核算具体指引-公立医院》（财会〔2021〕26号）指出，医院可以选择合理的分配方法，将业务部门各科室成本分配至诊次、床日、医疗服务项目、病种、DRG等成本核算对象。
提示：宏观政策环境要求医院开展DRG/DIP成本核算。
DRG/DIP成本核算医院内部需求背景
近年来，医院面临的内外部环境正发生着巨大变化，医保支付方式改革、医疗市场竞争加剧、受疫情的影响和冲击等，医院既要保持其公益性又要保持健康可持续发展道路，对医院精细化运营管理提出较大的挑战，成本作为运营管理之本，通过精细化成本核算与管理实现降本增效，更加受到医院的高度重视。
内部管理需求需要加强成本核算
医院要实现高质量发展，经济的高质量是医院高质量发展的物质基础。成本核算有利于医院加强精益运营管理，促使医院合理控制成本、优化资源配置、提升管理水平，进而提高运营效率和效益。
医保支付制度改革需要加强成本核算
医保DRG/DIP支付方式改革，基于“病种打包付费”，对医院病种增收驱动设置了“天花板”，医院要获得病种收益，必然需要进行成本核算，只有算清成本账，才能有与医保部门沟通谈判的底气，现实情况是医院自己都算不清病种成本账。
医院绩效考核需要开展成本核算
公立医院绩效考核倒逼，内部绩效考核要顺应绩效国考的指挥棒，医院需要兼顾公益性和经济性的统一，就需要开展DRG/DIP成本核算，为成本管控提供决策参考数据。
医疗收费价格调整需要加强成本核算
医疗收费价格改革及DRG/DIP付费制度改革，都需要成本因素考量，在病种成本核算资料数据缺乏的情况下，DRG/DIP付费制度改革基于费用法，不能真实反映病种的实际成本，急需医院迎头赶上开展病种成本核算。
提示：医院高质量可持续发展，需要医院加强成本核算。
DRG/DIP成本核算的焦点在哪里？
开展DRG/DIP成本核算，医院存在DRG/DIP知识储备不足、业财融合度差、信息化不支撑三大焦点。
DRG/DIP成本核算知识准备不足
DRG/DIP作为医保支付工具，对于医院许多财务人员来说，对支付原理缺乏深度了解，对DRG/DIP成本核算相对比较陌生，直接影响到DRG/DIP成本核算工作的开展。
业财融合度较差
DRG/DIP支付制度改革，在医院对接主导部门是医保部门，一般按照医保基金结余率管理，由于财务部门与医保部门业财融合度差，财务部门不能及时准确确认DRG/DIP收入，不能核算医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本，自然就不能算出DRG/DIP盈亏。
信息化不支撑
基于DRG/DIP成本核算，是近几年随着支付制度改革爆发的需求，许多先行先试的医院和IT公司都在积极探索，有的采取成本费用比法、有的采取项目叠加法、有的采取参数分配法（誉方医院基于此方法下的综合指数），无论哪种方法，对信息化大数据分析要求提出较大的挑战，许多DRG/DIP软件没有形成规范化和标准化，对医院开展DRG/DIP成本核算不能提供较好的支持。
DRG/DIP成本核算“四大难”如何攻坚？
DRG/DIP支付方式改革倒逼，算清账为管用，DRG/DIP成本核算时不我待，面对DRG/DIP成本核算“收入确认、成本核算、盈亏核算、贡献度分析”“四大难”，结合指导医院精益成本核算经验和软件研发经历，谈一下医院如何攻坚？
DRG/DIP成本核算的第一难：
收入确认如何攻坚？
先了解一下DRG/DIP医保预结算和年度清算：
DRG/DIP病组/病种医保预结算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×预结算费率/点值
医保部门对预结算费率/点值预算，一般按照95%预算，预留5%年底清算。年平时按照这个标准预结算给医院，等到年终清算，确定了实际清算费率/点值，与医院进行年终清算。
DRG/DIP病组/病种医保清算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×清算算费率/点值
年终清算=DRG/DIP病组/病种医保清算费用-DRG/DIP病组/病种医保预结算费用±医保考核奖罚
攻坚：DRG/DIP成本核算人员主要攻坚，需要了解DRG/DIP病组/病种医疗费用、医保预结算和年终清算收入确认。
DRG/DIP病组/病种医疗费用=医院实际发生的医疗费用
DRG/DIP病组/病种预结算收入=DRG/DIP病组/病种/权重/分值×预结算费率/点值×105%（预留5%还原，一般情况下变化不大）
结算费率/点值也可以采取预测法，进行收入核算，结合上年费率/点值，考虑预结算水平。
预测结算费率/点值=（上年实际结算费率/点值+预结算费率/点值）/2×%（增减幅度预测）
DRG/DIP病组/病种预收入=DRG/DIP病组/病种/权重/分值×预测结算费率/点值
DRG/DIP病组/病种结算差额=DRG/DIP病组/病种医疗费用±DRG/DIP病组/病种预收入
提示：DRG/DIP病组/病种收入确认是基于病案首页，与按照项目费用确认不同而语，不是按照医疗费用确认收入，是按照DRG/DIP/权重/费率确认的，两种之间有差异。
例如：
假设：某DIP病种医保支付结算标准10000元，医院医疗费用为8000元，收入确认：
某DIP病种收入=10000+（10000-8000）=12000（元）
假设：某DIP病种医保支付结算标注10000元，医院医疗费用为13000元，收入确认：
某DIP病种收入=10000+（10000-13000）=7000（元）
从两种结果可以看出，成本核算控费的重要性。
DRG/DIP成本核算的第二难：
成本核算如何攻坚？
DRG/DIP第二难点，在于医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本如何核算？既要满足对外报告需求，更要满足对内管理需求？基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验，探索出“五步算”的方法进行探讨。
第一步：DRG/DIP病组（种）药耗成本核算
DRG/DIP病组（种）药材成本核算=∑DRG/DIP病组（种）收费药品+DRG/DIP病组（种）收费卫生材料+DRG/DIP病组（种）诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP病组（种）医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊
提示：开展DRG/DIP病组（种）药耗成本核算，可以为医院分析DRG/DIP病组（种）边际结余贡献提供决策参考。
第二步：DRG/DIP病组（种）诊治科室可控成本核算
DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病组（种）药材成本核算+DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算分摊
提示：开展DRG/DIP病组（种）诊治科室直接成本核算，可以为开展科室绩效考核提供决策参考。
第三步：DRG/DIP病组（种）直接成本核算
DRG/DIP病组（种）直接成本核算=DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本+DRG/DIP病组（种）医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊
提示：开展DRG/DIP病组（种）直接成本核算，可以为医院分析DRG/DIP对医院的经济价值贡献度。
第四步：DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算
DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算=DRG/DIP病组（种）直接成本+DRG/DIP病组（种）分摊医辅科室成本
提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算，可以为医院分析评价毛贡献。
第五步：DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算
DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算=DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用
提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算，可以为医院提供分析DRG/DIP病组（种）净贡献情况。
DRG/DIP成本核算的第三难：
盈亏核算如何攻坚？
DRG/DIP第三难点，在于成本核算如果不能分步计算，按照会计成本核算，绝大多数DRG/DIP病组（种）都是负数一片，影响医院内部精益运营绩效管理使用。因此，基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验，DRG/DIP病组（种）盈亏核算采取“四步法”。
第一步：DRG/DIP病组（种）边际结余核算
DRG/DIP病组（种）边际结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）药耗成本
DRG/DIP病组（种）边际结余率=DRG/DIP病组（种）边际结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%
第二步：DRG/DIP病组（种）直接结余核算
DRG/DIP病组（种）直接结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）直接成本
DRG/DIP病组（种）直接结余率=DRG/DIP病组（种）直接结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%
第三步：DRG/DIP病组（种）毛结余核算
DRG/DIP病组（种）毛结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗业务成本
DRG/DIP病组（种）毛结余率=DRG/DIP病组（种）毛结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%
第四步：DRG/DIP病组（种）净结余核算
DRG/DIP病组（种）净结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗全成本
DRG/DIP病组（种）净结余率=DRG/DIP病组（种）净结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%
提示：开展DRG/DIP盈亏核算，为医院评价分析DRG/DIP病组（种）经济价值贡献度提供决策依据，为病种结构调整提供参数。
DRG/DIP成本核算的第四难：
贡献度分析如何攻坚？
DRG/DIP病组（种）成本核算，为医院经济价值贡献度分析提供了决策参数，由于DRG/DIP病组（种）付费是基于费用法，与真实成本关系关联度不高，加之医疗收费定价的不合理性、过度医疗等因素，核算出来的DRG/DIP病组（种）成本及盈亏，不能作为医院学科建设和病种结构调整的唯一依据，还需要综合开展DRG/DIP病组（种）“临床价值、社会价值、患者价值与经济价值”多维度分析。
总之，DRG/DIP付费医改新时代，业财融合大势所趋，管理会计比较得到较快发展，医院广大财务、经济、绩效、运营等相关人员都将不负时代。
来源 | DRG DIP研究 秦永方
编辑 | 符媚茹 刘新雨