“细辛不过钱，过钱命相连”，有毒的细辛到底怎么用？

作者: 广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 曾安娜

细辛最早记载于《山海经》，名为“少辛”。“细辛”之名则是最始出现在《神农本草经》中，细与少均言其根细，辛则指代其味。《本草纲目》中描述：“根细而味极辛，故名之曰细辛”。细辛来源于马兜铃科植物北细辛、汉城细辛或华细辛的干燥根和根茎，具有解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮之功效，临床常用于治疗风寒感冒，头痛，牙痛，鼻塞流涕，鼻鼽，鼻渊，风湿痹痛，痰饮喘咳。

关于细辛的用量，自古有“细辛不过钱（约合现代的3 g），过钱命相连”的说法。2020版的中国药典中细辛的用量为1～3 g，入散剂则是每次服0.5～1g，临床对于细辛的用量也是非常小心谨慎，医生用药超过一钱，中药师会要求医生签名确认用量，那么细辛用量当真不能过钱吗？

“辛不过钱”的说法最早出现在宋代医家陈承的《本草别说》：“若单用末，不可过半钱匕，多用即气闷塞不通者死”。并没有指出细辛入汤剂的用量。明代李时珍的《本草纲目》转述了陈氏的观点：“细辛非华阴者不得为真，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者”，将细辛的剂量由半钱匕改为了一钱，至此“辛不过钱”的说法便一直流传下来。然而后世医家沿用时遗漏了“单用末”这个前提，只强调了用量而不提剂型，至今未变。在临证中，越来越多的医家发现，细辛入汤剂时若刻板遵循“辛不过钱”的用法，往往难以奏效。

细辛的毒性主要来源于两个方面，一是细辛挥发油中含有黄樟醚。黄樟醚不仅具有呼吸麻痹作用，还是一种毒性较大的致癌物质，大剂量细辛挥发油可致动物呼吸肌麻痹而死亡。二是细辛来源于马兜铃科，马兜铃科的植物多含有马兜铃酸，马兜铃酸具有肾毒性。实际细辛入药的地下根及根茎中马兜铃酸含量甚微，细辛的马兜铃酸主要源于地上的茎叶部分。

历史上细辛入药一直是用地下部分，《名医别录》有“二月、八月采根，阴干”的说法。后来由于细辛药材来源稀缺，仅用根部入药已不能满足日益增长的临床需要，1963版《中国药典》规定细辛的药用部位为“带根全草”。2003年，香港发生了一起细辛中毒事件，患者服用含细辛方剂后造成了马兜铃酸中毒，引起了肾衰竭，此事件导致香港一度叫停使用细辛。后来调查发现，患者用的细辛是全草。《雷公炮炙论》指出：凡使细辛，用须拣去地上的叶子，叶子服之害人。说明古人一直认识到细辛叶的毒性，规定入药部位为根。于是2005 年版《中国药典》将细辛的药用部位由“全草”改成“根和根茎”。

《伤寒杂病论》用细辛的方子有16首，细辛最常用量为2～3两，最高用量为六两（乌梅丸）。按汉制折合今制常用的两种方法，即一两分别折算为3.125 g和 15.625 g，则乌梅丸中细辛最低折算用量为18.75g，最高折算用量为93.75g，远大于一钱（3g）。有学者研究文献指出细辛在北宋之前的常规用量为 20～30 g，单次用量远远大于后世的“细辛不过钱”。

在现代临床实践中，不少名老中医对细辛重用颇有心得，且每收良效。如国医大师郭诚杰教授用四逆散合黄芪桂枝五物汤加减治疗四肢冷感属于寒凝经脉证时，重用细辛15 g，起温经通脉作用，效果显著。仝小林教授在用麻黄附子细辛汤治疗过敏性鼻炎时，细辛用量为30 g，细辛既可温肾阳，又可散肺寒，治疗鼻鼽效果极佳。有研究证实，细辛入汤剂经过煎煮，其有毒成分黄樟醚会大量挥发；其次细辛现代临床运用多入复方配伍使用，其毒性也会降低。因此临床对于细辛的使用不应因“细辛不过钱”之说而束手束脚，而应根据临床不同疾病的特点，并结合具体的影响因素，灵活施用不同的治疗剂量。

有研究表明，细辛开盖煎煮 30min 以上，黄樟醚只剩下1%，其含量不足以对人体造成毒害，而且久煎还能促进有效成分细辛脂素溶出，因此在需较大剂量的细辛入汤剂时，叮嘱患者长时间揭盖煎煮，可以降低毒性，保证用药安全有效。但若细辛单独研末冲服或者吞服时，其量必须控制在1~3g。

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