邱月，国务院发展研究中心研究员
随着中国人口老龄化问题在近年浮现，养老议题成为大众关注的一个焦点，本文从健康风险、养老方式、资金保障三个角度对此进行了详细讨论。
▌健康风险
老年人是最主要的健康风险人群。从下图可以看到，年龄越大，身体健康的比例越低。社会经济的发展同时伴随着医疗卫生水平的提高，中国和世界其他国家一样，整体进入了一个双重负担的阶段，同时面临着流行性疾病和慢性非传染性疾病的双重挑战，慢性非传染性疾病（简称慢病）主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎及肿瘤等等。
▲ 2018年中国人群健康状况分布。
老年人主要面临的健康风险和社会风险包括如下几点：
第一，慢病流行，并同时伴随着共病的普遍存在。所谓共病，就是说老年人通常会罹患一种及以上的慢性病。在2019年的数据中，老年人存在共病的比例高达75%，也就是说有3/4的老年人都患有多种慢性病。
第二，从新冠疫情可以看出，老年人是重要的风险群体，他们在重大公共卫生事件爆发时往往面临更高的风险。比如在美国、英国等发达国家，有多个养老院都爆发了聚集性疫情。
第三，虽然我们的预期寿命在不断增长，但是健康预期寿命的增幅却不如预期寿命的增幅。根据2018年末的数据，中国人口平均要经历8.3年的带病生存。
第四，慢性病导致高额的经济负担。根据世界银行的预测，到2030年，也就是10年之后，中国社会的老龄化将使得慢性病的经济负担增长40%，这是一个比较大的医疗费用负担。
2018年有一项调查，家庭的消费支出中哪一项压力最大，在老年人家庭中，有40%的老人认为医疗支出是当前家庭消费支出中压力最大的一项。
此外，在整体的医疗负担结构方面，根据2017年的可比价格估算，并结合医疗卫生数据、疾病模式等情况，我们做了一个大概10年左右的预测（如下图）。2020-2030这10年间，老年人医疗费用总额将上升157%。同时，老年人医疗费用在全人群医疗费用中的占比也会稳步上升，到2030年将占到近50%。这10年间，老年人医疗费用年均增速达到近10%，快于同期全人群医疗费用的增速（大约为7.7%）。也就是说，老年人将花费更多的钱来应对医疗需求。
▲ 2020-2030年中国65岁及以上老年人医疗费用。
从这些医疗费用数据可以看出，老年人所面临的压力是非常大的。而另一方面，老年人的需求也是巨大的，但我们目前的健康服务体系，在供给方面仍面临着很多挑战。
首先，一个突出的问题是目前整个医疗体系依然花费了大量精力在治疗方面，而没有完成以健康为中心的整体性转变。第二，围绕老年健康展开的服务体系依然是碎片化的，不整合、不连续。第三，老年医疗卫生服务机构、康复医院和护理院等机构数量少且地区分布不均。最后，虽然说中国已经取得了很大的进展，但目前的健康服务质量和技术水平依然需要进一步提升。
基于目前需求与供给的情况，未来10年中，以下五项可以成为工作的重点。
第一，推进全生命周期的健康促进与健康教育，也就是说我们要把以健康为中心的理念贯彻到最前端。第二，我们的服务端口要后移，倡导构建更完善的安宁疗护支持体系。第三，建立综合、连续的老年健康服务体系，强调以人为本，强调服务的连续性和整合性。第四，构建覆盖城乡老年人的社会心理服务体系，阿尔兹海默症、老年抑郁等问题将日益成为我们的关注重点。第五，完善老年人的长期照护服务体系。在平均带病生存年份越来越长的现状下，照护是非常重要的一项需求。
▌养老方式
中国目前已经初步建立了以居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为补充，医养相结合的养老服务体系。医养结合是在过去几年中提出的，在此之前我们都比较强调居家、社区和机构的相互配合。此外，从目前的发展情况来看，养老服务供给依然存在着地区发展不均衡的问题，尤其是城乡间的不均衡，农村地区养老服务利用率较低，质量不足等问题仍然比较突出。
根据2017年统计年鉴的数据，东部地区社会养老服务发展程度高于中部地区，西部地区发展水平最低。虽然东部地区养老服务业发展程度较高，但与老龄事业发展目标相比仍有不小差距，仍需进一步健全和完善。另一个需要关注的问题是农村的空心化，空心化导致很多老人滞留在农村，却没有留下足够的劳动力可以赡养老人。目前农村的社会养老服务体系仍处在探索阶段，虽然已经出现了很多新模式，但各类养老服务设施的发展水平远低于城市。而且，城市地区的养老服务利用率远高于农村地区，城市各类养老服务机构和设施收养的老年人是农村地区的2倍。
在养老方式的选择上，我们国家的情况和日本这种发达国家是类似的，大部分老年人倾向于居家养老。2016年的数据显示（如下图），倾向于在自己家养老的老年人最多，占总体的73.01%，在子女家养老占22.44%，居家养老依然是养老模式的主流，这也意味着机构发展应更多偏向于为居家养老的老年人提供支持。
▲ 分城乡老年人养老地点选择需求分布情况。
与此同时，城镇老年人选择依托社区或机构养老的占比高于农村老年人。而在选择居家养老的老年人中，收入水平越高则越倾向于在自己家养老。而且，收入水平越高的老年人也更可能选择在社区或机构养老（如下图）。
▲ 分收入的老年人养老地点选择需求分布情况。
基于我们刚刚提到的一些问题，并结合以居家养老为主流的需求模式，未来养老服务体系的构建还是要以居家和社区养老为重点，同时要夯实多元的养老服务体系。就此，我们也提出了几点更具针对性的建议。
第一，针对不同的年龄阶段给予不同的服务供给。对70岁以下的活力老人，重点是保持健康状态和充分的社会参与；对70岁到80岁的中龄老人，目标应放在大部分人保持独立，少数人依托居家和社区获取所需的养老服务；对80岁以上的高龄老人，目标是大多数人依靠居家和社区获取养老服务，少数失能、半失能老人进入机构养老。
第二，针对城乡差异构建不同的养老服务体系。目前城市和农村的工作推进各有侧重，在农村地区，要强化乡镇敬老院/养老院等基础设施的建设，在强化家庭支持的基础上，推动互助养老的发展。
最后，在整体养老服务体系的构建方面：一是建立居家养老、社区养老服务机构的评估标准体系。二是建立科学的养老机构评级制度、老年人入院出院评估制度和养老需求评估制度。三是充分利用现代信息技术，建立健全居家养老信息服务平台，推动养老服务体系的智慧化发展。
▌资金保障
2018年中国民生调查显示（如下图），老年人当前的经济来源中，依靠自己退休金的占39.90%，依靠儿女或其他亲属赡养的占28.26%，依靠承包田地的占11.01%，还有7.08%的老年人主要依靠工作获得养老收入。投资理财等财产性收入占比较低，收入结构尚未形成集养老金、财产性收入、劳动收入等多种收入途径为一体的混合模式。
▲ 2018年老年人养老经济来源。
同时，我们还有另一组数据可以说明社会对养老经济来源的担忧（如下图）。可以看出，在2018年，全年龄段内，有七成的中国居民对养老经济的来源都有不同程度的担忧。其中，担忧程度比较高的三个年龄段集中在30岁至59岁之间，60岁及以上人群的养老担忧程度反而有所下降。这一结果表明，相比于已进入老年阶段的人群，尚未进入老年阶段的青壮年人口对自己的养老经济来源更为担忧。
▲ 2018年不同年龄阶段的人对养老经济来源的担忧情况。
了解了需求情况之后，再来看一下供给端-养老保险基金的情况。如下图所示，从养老保险收支情况来看，近些年基本养老保险基金收入与支出均呈上升趋势，但基金支出曲线斜率逐渐增大，且与基金收入之间的差距缩小，这表明支出增长快于收入增长，未来有很大可能会出现基金缺口。
▲ 2000-2016历年全国基本养老保险基金情况。
而从城镇职工基本养老保险基金这一单项基金来看（如下图），它的可支付月数连续下降，从2012年的18.46个月迅速减少到2017年的13.84个月。所以我们认为养老保险基金的收支平衡在未来仍会面临沉重的压力，这也是为什么近年国家正在采取多种政策以完善基金的供给。
▲ 2011-2017 年城镇职工基本养老保险基金可支付月数。
养老保障共有三大支柱：养老保险基金，企业年金和个人商业养老保险（比例相对较低）。
目前养老保障的第一支柱（养老保险基金）对财政的依赖程度不断提高，基金自身收支平衡的能力正在下降。随着人口老龄化深化，近些年中国政府对于养老保险的补贴逐年扩大，所占比重也逐步增加（如下图）。2011-2017年城镇职工基本养老保险财政补贴占比由13.45%上升到18.48%，提高了5个百分点；相应地，征缴收入占比从82.6%下降到77.13%。
城镇职工基本养老保险基金收入来源占比（2010-2017）。
从作为第二支柱的企业年金来看，整体情况仍是参与率低、规模小。一方面是地区发展失衡，2018年的数据显示，职工账户数超过600万的仅有北京、上海、广东、深圳四地，一些经济落后省份，如广西仅有18.23万人。另一方面则是覆盖行业和企业失衡。建立年金计划的企业大多为能源、电力、铁路、交通、烟草等垄断型和资源型企业，以及银行、证券和保险等营利性很好的金融领域，还包括相关行业的龙头企业。从缴费额占年金积累总额比例来看，大约四分之三为国有企业，民企占比很小。中国小微企业从业人员约有1.47亿人，吸纳了50%以上的城镇就业人口，但这些小微企业基本与年金制度无缘。
因此，针对养老保障体系的完善，我们也提出了三点建议。
第一，提升老年人生产力。从源头上讲，我们赞同建立符合中国特色的延迟退休的年龄政策，同时鼓励老年人的再就业和社会参与，实现代际互助和融合。
第二，提高养老金第一支柱的可持续性，确保缴费基数真实足额，提高养老金的收入水平；同时通过有效的投资运营实现全国社会保障基金的保值增值。
第三，鼓励发展第二、三支柱，为第一支柱分流减压。一方面，通过更加灵活多样的税收优惠和补贴的方式推动第二、三支柱的建设，鼓励金融机构产品创新，开发出更加多样化、个性化的个人养老金产品；另一方面，提高群众的养老金融消费意识，引领家庭进行养老储蓄与养老投资，优化家庭理财结构。
▌圆桌讨论
南都观察 ：邱老师从健康、养老服务和资金保障三个方面为我们分析了完善老年社会支持体系的三个支柱，提出了一些方向和愿景。我听完一个最强烈的感觉，是年轻人比老年人更加担忧养老这件事。
下面我们也从几个方面请几位嘉宾互相回应一些问题。有人认为老年经济可以成为未来一个新的经济增长点，包括消费、医疗等等不同领域。我们对“老年经济”这种说法是真的可以期待吗？
王小鲁 ：“老年经济”这个话题，我觉得从需求角度来讲是成立的。因为老年人的养老和生活各方面的需要，会构成有效需求的一个部分。这种需求的增长，当然也会对经济增长起一个支持的作用。
但是另一方面，老年经济必须首先要解决资金来源的问题。就是说，只有老年人有钱花、有钱消费，才能起到所谓老年经济这样一个增长的需求对经济的支持作用。
这个钱从哪来？这是需要解决的问题。我觉得现在各方面的社会公共服务和转移支付制度，或者说收入再分配制度，在这些方面都没有做好充分的准备，特别是我们的公共服务对老年服务这一块，我认为缺失是比较大的。在这方面恐怕应该更多地推进制度和政策的转变，适应这种新的发展形势，来尽快为这种人口的拐点做好准备，为未来的需求提供必须的制度和政策支持。
宋 健 ：从养老的角度，好像我们经常会很担心未来。而且刚才邱老师的分享也提到，年轻人对自己老了以后的担心，要比现在已经是老年人的群体担心更甚，就是没有发生的事情可能更可怕。
我觉得这里有三个问题：
一，老年人的主体性。因为我们现在讨论对话的主题是“谁来照顾老年人？”。似乎把老年人作为一个被动体，是需要别人照顾的。但实际上老年人内部的异质性是非常大的，有很多老年人不仅非常健康，而且也在积极地发挥各种作用。所以需要根据其特点而不是直接地用年龄来做一个划分。
二，刚才提到的异质性。在人口转变过程中，刚才李建新老师也提到了，中国的特色不光是有“压缩性”的特点，还有一个巨大的“区域差异性”的特点，落实到人群中就是人群的异质性。所以如果我们要来看老年经济能否成为未来新的经济增长点，至少从城乡来看，它的差异就非常大。比如说城市老年人，刚刚李老师也提到，60后从去年开始就进入到老年，60后一方面是上有老下有小的群体，但同时也是充分享受了改革开放红利的群体，比如说住房，可能在过去房地产的黄金10年或者是20年里，60后应该是从中获利的人群。我们如果是从人群的差异性来看，不同的人群对未来老年经济的贡献可能是不一样的。
三，是不是要用年龄来直接地或者是简单地来划分。我觉得可能应该还是按能力。因为真正失能的老年人，无论是部分失能还是全部失能，他才需要照顾，也更需要社会的关注。其他的生活能够自理或者是非常有能力的老年人，他还可以作为照顾者这样的角色。
李建新 ：我是不太乐观的。本身从发达国家的经验来看，实际上并没有这种成功的先例，能够重新开辟一个所谓的第二次人口红利。
当然，没有成功经验，我们还是在讲“守正创新”，所以这时候可能观念更重要。
具体说到我们， 刚才邱老师提供了很好的基础数据，以往我们养老是靠谁？其实还是传统的大部分靠子女、靠家庭。靠自己的收入和靠家庭，这是养老的两大支柱。
而50后、60后这一代之所以特殊，在于我们这代人遇到的是，家庭结构迅速萎缩了，所以我们等于，说得绝对点是无子女可依靠了，或者少子女可依靠，这是一个向下“无援”的现象。
再看我们自身这个群体，也很特殊。我们国家从人口变动来看，从1962直到1971年这10年间，出生人口数量比较庞大，我们说60后是中国人口变化过程中最大的一个队列。如果按照我们刚才动态的结构观来看的话，就是说从现在起每年有很多60后开始陆续进入老年这个群体，这对于我们整个社会和我们自身家庭的冲击，都非常可观。所以我说没有家庭的依靠，对整个还没有健全起来的社会保障制度，这个冲击可能会超出我们以往的经验和想象。
所以我说，这个时候谁来养已经不是一个可讨论的问题，因为靠传统的家庭与社会都无济于事。如果一定要回答这个问题，就是我们谁都靠不住，只能靠我们自己。我们要有这种观念的转变，只有靠我们自己，通过减轻对家庭的负担，减轻对社会的负担，再减轻对国家的负担，这样把这种不利的因素转化成所谓中性的因素。这可能是我们要做的选择。
邱 月 ：几位老师的探讨其实集中在了两个层面，一个是对于老年人的个体层面或者家庭层面，就是我们应该如何照顾。第二个层面是在国家层面。
从个体层面来讲，我确实比较同意李老师的观点，在例如“421”家庭结构下，如果说需要很多的家庭力量来进行养老服务的支持，这是比较不现实的一个事情。但是社会力量确实还不够完善，这是目前我们在拐点出现的时候面临的一个巨大的挑战。但是就像我们之前在托幼上面临的服务缺口一样，我觉得以中国的智慧，中国政府的智慧，我们其实还是能想到更多的办法来创建中国特色的解决之道。
在国家层面来讲，国际领域之前曾强调积极老龄化、健康老龄化等等，我们不应当把老年人视为一个负担或者是被照顾者，而更多地希望他作为经济和社会的参与者。在这个角度来说，我想老年经济不仅仅意味着需求的爆棚——尤其在照护和健康方面会出现很多新的需求要被满足。另外一方面，其实我们依然有一部分的人力资本可以进行再度的开发和挖掘。
南都观察 ：各位老师有没有认为我们在建设老年社会时，在政策上、文化上或者每个人有没有需要做一些具体的什么样的准备？
王小鲁 ：我们过去特别是农村老年人都是靠自己照顾自己，有子女的靠子女照顾，没有社会保障，没有公共服务，这一点过去若干年已经发生了很大的变化，我们现在有城乡居民养老保险。
但是现在的问题是什么？就是虽然已经建立了这样一个保险制度，而且它确实在起到作用，但是居民养老保险保障程度还非常低，全国平均大概1个人1个月能领100多块钱，这一笔钱对于维持一个普通水平的消费还是远远不够的。
下一步我想随着人口拐点到来，需要对这方面做充分的准备。我们在社会保障方面恐怕需要有一个转型，特别是对城乡居民养老保险，这个保障水平确实需要相当大幅度的提高。当然，这个问题要从多方面来解决，包括资金来源从哪来，怎么解决这个问题，这是需要一系列研究的。
这方面我觉得需要把我们的社会保障体系和国家财政体系综合起来考虑，我们现在国家财政加上社会保障基金的支出，加上其他所谓政府性基金的支出，加起来占GDP已经到了40%左右这样一个水平。
可是为什么我们的养老保险仍然显得捉襟见肘，我们的保障水平很低？事实上我们还有很多其他保险，比如说城镇的职工医疗保险、养老保险，还有很多人没有参保，特别是有大量的农民工没有参保，没有被纳入到保障体系中间来。
那么这个现象是怎么出现的？在我看来，我们面临的是一个财政体系、政府支出体系需要转型的任务。我们过去把大量的政府资金用在公共建设上，政府来进行投资，搞城市建设，搞基础设施建设，也包括在各个产业进行建设，还有大量的各种各样的财政补贴，对企业促进新技术发展，对某些产业进行补贴。但是，我们在公共服务方面和社会保障方面，政府的有效支出相对来说是偏低的。
过去这样一个支出结构有它时代的特点，但是它也显现出一些问题，就是我们在某些时期过量的政府投资实际上带来的结果是效率在下降，很多资金在浪费，可是需要做的一些更紧迫的社会服务、公共服务这些方面的问题没有很好地解决。
所以，未来恐怕需要一个政府支出结构的转型来改变这种状态，就是把更多的政府支配的资源用在社会保障和公共服务方面，来应对这种人口结构的变化，应对这种新的发展需要，而把市场能够解决的问题更多地留给市场来解决。
李建新 ：我觉得我们要避免进入这样一个恶性循环之中，实际上我认为这也是一个大的挑战。我们是急速到来的老龄化。靠家庭养老靠不住，靠社会保障，这套体系又还没有健全起来。社会保障体系包括财政收入这些要健全起来，要支撑这样迅速到来的老龄化，它背后还需要有一个经济的可持续发展来支撑。
但现在我们进入什么状态？我们这个急速的老龄化，劳动力人口迅速萎缩和老化，这样一个人口的结构变化过程，实际上又不利于我们的经济增长，可能不足以支撑我们经济的可持续发展。这种不支撑又反过来会影响到社会保障制度的正常运行，即便是制度建起来了也可能无法支撑。
所以我有时候会调侃我们60后，成也60，败也60。我们有可能会把整个经济、整个保障制度压垮，所以我们可能需要以宏观整体的循环链条为切入点来看待这个问题。
宋 健 ：我们在讲养老的时候，并不是说60岁之后你一下子就变成了需要被照顾的或者是重点被关注的人群。实际上我们所谓的老龄化，从出生开始就进入到“老龄化”的过程，所以养老从个体和家庭的角度，它应该是一个全过程，需要充分做准备，无论在思想观念上，还是在家庭的经济上，都是需要充分做准备的一个过程，这是一个观念的转变。
为什么年轻人，30多岁的人更焦虑，我想某种意义上反过来看，有这种观念已经是一种进步，大家已经在考虑将来老了会怎么样。的确，无论是从个体还是家庭，我们背后依靠的都是国家和经济的可持续发展。手里的钱现在还是钱，但如果你只是纯粹地储蓄的话，到30年、40年后真正你老了需要用这个钱的时候，它是不是还能够发挥像现在这样的作用？很多家庭的焦虑实际上来自于手里资金的缩水。
为什么在过去几十年里房地产不断地被大家追捧，股市涨涨跌跌，好像现在除了买房子和投资股票——当然股票也被大家diss得很厉害——没有特别好的一个投资渠道。有些人在说，可能最好的投资就是现在赚的钱现在花，我想这对于一个家庭来讲是非常大的问题。
邱 月 ：我们刚刚讨论了两个层面的问题，一个是关于照护的问题，还有一个是资金支撑的问题，我们主要集中在了养老金的层面上。
2017年的中国家庭金融调查报告显示，中国有1600万老年人的家庭月收入是超过1万元的，绝大多数城市老年人就像李老师提到的，拥有一套或多套住房。
应该说我们在考虑社会支持体系时，一方面是照顾体系，另一方面是，是不是有这个资金。但是我们还是要考虑需求和供给相互匹配的程度，老年人对于资金的需求是集中在哪些层面，从目前的情况来讲，其实在医疗层面的更多。所以一方面我们应该夯实支持力度，另外一方面应该从源头降低或者说减少这些花费。
这需要服务体系的转向，也会涉及到观念的转向。我们之前是以治愈或治疗为医疗体系的目标，但是对老年人或者是慢性非传染性疾病来说，治愈是很难实现的，带病生存是必然的结果，功能维护可能就变成了一个更加明智的选择。
所以我们的体系应该向哪个方面调整，才能够实现一个战略性的转型，让需求在国家能承受的范围内得到更大层面的满足，是涉及到全盘的一个计划，也包括财政的平衡发展。
