作者　许庆龙

全口牙缺失，特别是伴有严重骨萎缩的病例，种植技术往往较复杂，种植周期也较长。然而，All-on-4技术面世以来，这一切都变得相对简单了。这也是为什么All-on-4技术越来越受欢迎的原因之一。但是，仍然有许多医生和患者对All-on-4技术抱怀疑态度，就像40多年前很多人不相信种植牙技术一样。

其实， All-on-4应用于临床已近20年了，现在欧洲、美国、日本开展的比较普遍。临床文献也有10年以上的跟踪记录。只要严格掌握适应证，临床诊疗程序操作规范，其成功率与传统的种植技术没有差别，但却比传统的种植技术高效很多。

本文选取了许庆龙医生于2012年完成的All-on-4全口种植牙病例。意在与各位分享 All-on-4外科、技工、修复各环节的操作要点，相互交流，共同进步，让更多的无牙颌患者享受到All-on-4种植技术的益处。

一、病例简介

患者，女，2012年6月初诊，时年53岁。全身状况良好。因牙周病拔出大部分牙齿一个月。上下颌后牙区骨量不足，骨质不佳（图1、2、3、4、5、6）。前牙区骨质骨量佳。（图7、8、9、10、11、12、13、14）

图1.术前口腔情况

图2.术前全景片

图3.16位点	图4.26位点	图5.36位点	图6.46位点

图7.15位点倾斜测量	图8.25位点倾斜测量	图9.11位点	图10.21位点

图11.45位点倾斜测量	图12.35位点倾斜测量	图13.42位点	图14.32位点

患者要求All-on-4治疗方案，因之前在欧洲检查后牙医建议做此方案。许医生根据检查结果认为All-on-4治疗方案适合她本人情况。给出如下设计：（图15）

上颌植入4颗NobelSpeedy种植体；下颌植入4颗Branemark种植体。即刻负重；永久桥为NobelProcera钛塑混合桥。

图15.种植方案设计

因客户生活在欧洲，为尽量减少其来诊次数和治疗周期，我们选用了常规All-on-4技术，即应用All-on-4 Guide来指引手术，而不是借助NobelGuide(电脑导航技术)。常规All-on-4技术除了治疗周期更短外，桥体形态控制上也更加容易，但却 要求医生有非常丰富的种植手术经验，从而做到4颗植体理想的位置、角度，还要有足够的初期稳定性。

二、 All-on-4手术
手术详情请点击观看视频： _show/id_XNjcyMTU0NzIw.html
（非专业人士请谨慎点击观看，因部分手术画面可能引起心理不适）

需要注意的是上颌All-on-4手术难度会大些。因为上颌骨较疏松的原因，局部麻醉持续时间较短，要求医生在1小时左右完成手术。另外要求医生精确骨备洞，才能获得可靠的初期稳定性。

三、 All-on-4上部假牙制作（即技工环节）
可以说，手术的成功只是整个疗程成功的一半，强有力的技工支持是成功的另一半。术后当天的假牙制作需要技师快速准确（图16、17）。因为我们要在手术当 天、手术伤口水肿之前将上部假牙戴入口腔（图18、19）。这样才能为患者尽量减少痛苦并保障种植体之间形成稳固的连接，从而为顺利完成骨整合创造有力条 件。

图16.临时牙模型		图17.制作完成的临时牙

图18.戴入口内临时牙		图19.戴入口内临时牙

不仅是种植手术当天的临时假牙要求高，永久假牙要求更高。这里也可以解释一下为什么All-on-4方案用的是4颗种植体收费比某些常规种6颗费用高，一 方面体现在All-on-4手术医生的价值，另一方面就是All-on-4永久假牙制作方面的价值。我们知道，常规全口种植假牙可以采用粘结固位方式，也 可以采用螺丝固位方式。但All-on-4上部假牙一定要用螺丝固位方式。有的医生用粘结固位，结果是：经常出现崩瓷或假牙破裂（图20）。主要原因就是 粘结固位方式不利于负荷转移。理想的All-on-4上部假牙制作不仅经久耐用，更大的意义是确保4颗种植体的长期稳定。

图20.粘接固位半口假牙

本文所示案例上部假牙采用的是螺丝固位的NobelProcera钛塑混合桥（图 21、22），此种修复方式是All-on-4经典的也是常用的修复方式。优点是：采用外科级的钛金属生物相容性优于其他金属（如钯银合金、黄金合金 等）；钛支架制作工艺为NobelBiocare 原厂CAD／CAM个性化整体切削完成，精密坚固，生产精度小于10微米（图23、24）。精密坚固的钛支架将4颗种植体形成一个整体，将局部的咀嚼压力 转移分散。而采用其他金属材料与制作工艺很难做到精密贴合（图25、26），这样就会在种植体界面形成缝隙，容易存留细菌、食物残渣等，更危险的是不精密 的桥架所产生的应力集中影响到种植体的寿命。

图21.NobelProcera钛塑混合桥		图22. NobelProcera钛塑混合桥

图23.切削完成的钛支架精密无缝		图24.切削完成的钛支架精密无缝

图25.铸造完成的钛支架粗糙有缝		图26.铸造完成的钛支架粗糙有缝

完美的钛支架完成之后就可以排树脂牙了（图27、28  ）。树脂牙的优点：1、美观，易操作。2、树脂牙的弹性利于种植体的保护。3、易于维护。当然，如果为获得最高的美学效果则建议做全瓷了（图29）

图27		图28

图29.NobelProcera全瓷

附技工详细制作流程（图30－37）

图30.NobelProcera扫描模型		图31.NobelProcera扫描临时牙

图32.计算机设计钛支架		图33.计算机设计钛支架

图34.计算机切削完成的钛支架		图35.计算机切削完成的钛支架

图36.充胶完成		图37.充胶完成

四、 All-on-4修复

修复医生的任务是印模、转移颌关系、戴牙。

1、印模：要强调的是必须在口内将所有印模柱刚性连接（图38），以确保印模柱之间不发生位移（图39）。永远使用最把握的印模方式，这样做好的钛支架不用担心被动就位，也无需试支架步骤。

图38.印模柱刚性连接		图39

2、转移颌关系：临时牙制作转移颌关系一般用含有固位螺丝的蜡堤（图40）；永久牙制作则用临时牙转移颌关系。（图41）

图40		图41

3、戴牙：最重要是调颌。有两种情况：如对颌是单颌活动义齿，应为平衡颌；如对颌是天然牙或固定义齿，则为组牙功能颌。（图42、43 ）

图42		图43

附植牙后效果与植牙前对比(图44,45，46)

图44（1）植牙前		图44（2）植牙后

图45（1）植牙前		图45（2）植牙后

图46（1）植牙前		图46（2）植牙后

附X光片（图2，47，48,49,50,51,52,53,54）

图2.术前全景片

图47.术后当日

图48.15术后六个月	图49.11、21术后六个月	图50.25术后六个月

图51.45术后六个月	图52.42、32术后六个月	图53.35术后六个月

图54.永久牙桥安装后

五、总结

笔者自2008年开始做All-on-4，有一些经验，也有一些教训。最后总结一下：

1、All-on-4是全口种植牙最高效的方案，但不是最完美的方案。骨量充分的条件下还是尽量多放植体。

2、严格掌握适应症。All-on-4适合严重骨萎缩无牙颌，一般要求上颌两侧尖牙之间骨宽度不少于5mm，高度不少于10mm；下颌两侧颏孔之间骨宽度不少于5mm，骨高度不少于8mm。

3、严格按程序做。包括种植体品牌选择以及上部假牙制作。目前有较多文献证明适合做All-on-4的种植体品牌：Branemark、NobelSpeedy、NobelActive。

4、需要有高效的团队：外科、修复、技工。 All-on-4种植设计为“一日植牙”，即要求一天内完成植牙、镶牙。所以完善的团队、密切的配合方能印证“高效的全口种植牙方案”。

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