双颌前突是我们在临床工作中经常会碰到的一类错颌畸形,如果是骨性前突,我们常常会建议患者采用正畸-正颌外科联合治疗,但是现实中很少有患者会选择做正颌外科手术,没有办法我们有时候会硬着头皮接诊一些超出正畸范围的病人,今天我就与大家分享一例这样的病例,希望能将我自己的心路历程呈现给大家,能让大家有所收获:
患者:女,27岁,自觉牙齿对工作及生活造成很大困扰,前来就诊,情况如下:
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此患者为先拔除48后再行矫正的,且想先戴矫治器等身体恢复好了再拔除减数牙,所以 三张X片均为戴上托槽后所拍,实乃安排上的失误 !且来看看头影测量分析数据:
综合三种头影测量分析法与牙模分析得出诊断:1骨性二类,2牙性一类,3双颌前突(双牙弓前突伴上下颌骨位置异常,磨牙关系均为I类;前牙覆盖、覆(牙合)正常也称为双颌前突,参考傅民魁教授编著的《口腔正畸专科教程》第375页 ) 4高角病例(由下颌升支发育不足,后面高过短所致)
治疗计划:1正颌外科+正畸联合治疗,改善骨骼与面部畸形
2通过拔除4个第一双尖牙,强支抗最大程度内收切牙,压低后牙,使下颌骨发生逆时针旋转,颏部前移,来改善面型
患者拒绝了第一项治疗方案,选择进行拔牙正畸掩饰治疗;难度很大,但是还是决定尽全力来改善患者的错牙合畸形,使她拥有自信的微笑,做人生赢家!
治疗过程:
1:4个四分次拔除,上托槽,0.012NITI, 0.014 NITI, 0.016NITI, 0.018NITI, 0.018*0.025NNITI弓丝排齐整平,下颌用到了多用途弓来整平spee曲线,在排齐整平末期上颌67间植入颗支抗钉,下颌5,6之间植入支抗钉
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17个月后进入第二阶段:关闭间隙并调整尖牙、磨牙关系
重点是控制上牙合切牙的转矩,与下颌磨牙的 垂直向移动;上牙合用到了问号钩,使加力单位尽量靠近切牙的阻抗中心,还有在弓丝切牙段加入了根舌向转矩;至于下颌六的垂直向控制做的不是很好,由于支抗钉的脱落在后期会有图片加文字介绍
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19个月:此阶段要做的就是检查加力左右是否对称,上下是否协调,以防出现中线偏斜,上下咬合不好
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后期因为下颌支抗钉的一再脱落,本人改用延长颊面管龈向牵引钩的方法来加大磨牙支抗,使下前牙最大内收(原理也是力量通过阻抗中心,被牵引物出现整体移动,而磨牙整体移动需要的力量是远远大于切牙内收 的力量) 此处参考 朴孝尚医生的著作《口腔正畸微种植支抗技术—技术原理与临床运用》
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23个月:将上颌支抗钉去除,精细调整
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24个月结束:术后侧位片为另一台X光机所拍,故没有前后重叠对比图,此乃一憾事!
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患者最后结束上牙合 左侧3,5之间还有0.2MM间隙未闭,但是她已经和对象婚期已定,觉得已经达到了她的要求,对治疗效果非常满意,所以要求拆除,早日拍婚纱照 ,这一点问题对她来讲已经微不足道了
矫正后数据分析:
如果这样看不清楚,那就请看下数据对比,
咱们的前辈们发明了这些分析法,是有它特定的意义的,有必要说明一下这些角度与线距代表的意义:
前五项是代表骨性的问题,骨骼的不调
1 NP-FH(面角):面平面与眼耳耳平面的相交之下后角,此角代表了下颌凸缩程度,此角越大则表示下颌越前突,反之则越后缩,此患者此项值在正常范围
2 NA-PA(颌凸角):此角代表面部的上颌部对整个面部的侧面关系;此角越大表示上颌相对突度越大,反之表示上颌相对后缩,此患者这项值非常大,反映了上颌相对前突
3 NP-AB(上下齿槽座角):此角代表上下齿槽基骨间的相互位置关系,此角越大表示上颌基骨对下颌基骨的相对位置后缩,反之,此角越小则表示上颌基骨对下颌骨的位置关系为前突,此患者此项值严重偏小,反映了上颌前突明显
4MPA(下颌平面角):此角表示下颌平面的陡度及面部高度,此患者数值基本正常,代表面下三分之一的高度正常
5 Y轴:表示面部对颅部向下向前发育的程度,此患者此项值偏小,表明;颅部向下发育略显不足,也从侧面反映了下颌发育不足
后五项代表牙性的问题
六 OP-FH(牙合平面角:牙合平面与眼耳平面的交角,此角代表牙合平面的斜度,此角越大代表牙牙合平面越陡,为安氏二类面型倾向;反之此角越小代表牙合平面越平,为安氏三类面型倾向,此患者此项值偏小,但仅此一项不足以下结论
七 U1-L1(上下中切牙角):代表上下中切牙间的凸度关系;此角越大表示凸度越小,反之此角越小表示凸度越大,此患者此项值严重偏小,表示牙性前突严重
八 L1-MP(下中切牙-下牙合平面角) :此角表示下中切牙唇舌向的倾斜度,此患者此项值偏大,表示下中切牙唇倾明显
九 L1-OP(下中切牙-牙合平面角) :此角表示下中切牙与功能平面的关系,此患者此项值偏大
十 U1-AP(上中切牙凸距) :上中切牙切缘至AB连线的垂直距离,此距代表上中切牙的突度,此患者此项值非常大,已超过正常值两倍
前五项反映了上颌骨性前突,后五项反映了上下切牙前突明显,再一次肯定了之前的诊断:骨性二类,牙性一类,双颌前突。治疗后前五项几乎无改变,说明了正畸对于骨骼不调的改变是困难的,后五项的改变就是很可观的了,几乎都达到了理想值
再看北医分析法:
NP-FH,NA-PA,MPA,Y轴同DOWNS分析法一样,为骨性畸形,术后基本无改变
L1-MP:为下中切牙与下牙合平面角的关系,术前值大表示下切牙唇倾明显,术后值明显减小,基本正常
SNA,SNB,ANB:为上下基骨间相对位置关系,术前、术后基本无改变,如有改变只能改变SNB角,方法是使磨牙压低,下颌牙合平面逆时针旋转,SN-MP变小,颏部前移,SNB变大,ANB相对值变小;此患者SN-MP基本无改变,也从侧面印证了这个理论。 参考 朴孝尚医生的著作《口腔正畸微种植支抗技术—技术原理与临床运用》
U1-NA角:代表上中切牙的倾斜度;U1-NA距:代表上中切牙的凸度;两项值术前均正常,术后均为负值,说明上中切牙内收的代偿机制,为掩饰上颌骨性前突面型。
L1-NB角:代表下中切牙倾斜度;
L1-NB距:代表下中切牙凸度;两项值术前大,术后变小,基本正常,说明下切牙已内收直立在稳定的位置。
Pog-NB:颏前点至NA连线的垂直距离,此项值代表颏部的凸度;此值术前为-2.1度,术后变为-1.18,虽然只有1度的改变,但颏部形态已出现,对面部的美观大有改变,此改变为下切牙的压低内收、使颏部软组织向上向前移动所致
U1-L1:前面已讲
U1-SN:上中切牙与前颅底平面的交角,代表了上中切牙的倾斜度;此值治疗前大,治疗后小,也从侧面反映了掩饰性治疗机制
MP-SN:面下三分之一高度,治疗后略有改善,变化很小
参考傅民魁编著《口腔正畸专科教程》
最后来看看软组织的改变:
UL-EP:代表上唇突点与审美平面的关系,正常应该在E线后方1.4MM;此患者治疗前值偏大 ,治疗后接近正常
LL-EP:代表下唇突点与审美平面的关系,正常应该在E线前方0.6MM;此患者治疗前值超大 ,治疗后接近正常
Z角:软组织颏前点至(上唇或下唇)突点连线与眼耳平面交角;此患者治疗前值偏小,治疗后接近正常
NP-FH:前面已讲,不赘述
NS-SN-PogS:面凸角,反映软组织侧貌突度,均值为 164.6,值越小越凸,反之呈凹面型,治疗后值有所增大
CM-SN-UL:鼻唇角代表上唇与鼻底的位置关系 ;此项值术前与术后都在正常值内波动
UL-SN-Pogs :上唇突度,此患者治疗前值偏大,术后基本正常
LL-SN-Pogs :下唇突度,此患者治疗前值偏大,术后接近正常
Si-LL-Pogs : 代表颏唇沟深度,没有一个参照值,单独使用不具有诊断意义
讨论总结:通过拔除4个前磨牙达到改变UL-EP、LL-EP、Z角、ULP、LLP使之变得正常,形成一个协调的代偿性面型,此患者总体来讲是成功的,如果能通过改变上下颌牙合平面 ,特别是压低上下后牙,使之发生下颌骨逆时针旋转,使SNB增大,ANB值减小,颏部更靠前,形成漂亮的颏部就更完美了。
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最后要感谢:三角分析软件的发明人 浙医二院李伯休博士;还有我的正畸团队:吴渊锋医生、王梦婷护士、葛梦如护士;最后要感谢患者的完美配合,没有你们的协作就没有现在漂亮的结果!